黃煌?李幼霞?杜淑華?鄧西龍

【摘要】目的 探討振幅整合腦電圖（aEEG）評(píng)估高血壓腦出血合并腦疝患者臨床預(yù)后及腦功能的臨床價(jià)值。方法 對(duì)26例合并腦疝的高血壓腦出血患者術(shù)后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。記錄患者的一般臨床資料、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及術(shù)后6 h 內(nèi)aEEG數(shù)據(jù)。主要臨床結(jié)局為患者離開ICU病房時(shí)的狀態(tài)及轉(zhuǎn)出ICU后1個(gè)月的腦功能預(yù)后[格拉斯哥-匹茲堡腦功能評(píng)分（CPC）]。用Spearman 秩相關(guān)分析aEEG與GCS、APACHE Ⅱ評(píng)分之間及其與臨床預(yù)后及腦功能預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 26例患者中男23例、女3例，年齡（59.4±8.61）歲;術(shù)前GCS 3分 7例，4 ～ 8分16例，9 ～ 15分3例;APACHE Ⅱ評(píng)分<15分11例，16 ～ 30分11例，>31分4例;aEEG正常（Ⅰ級(jí)）5例，中度異常（Ⅱ級(jí)）10例，重度異常（Ⅲ級(jí)）11例;存活18例，死亡8例，存活患者中腦功能預(yù)后良好（CPC 1 ～ 2分）6例，腦功能預(yù)后不良（CPC 3 ～ 4分）12例。存活組及死亡組術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而aEEG分級(jí)和術(shù)前GCS級(jí)別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。腦功能預(yù)后良好組及預(yù)后不良組術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分級(jí)別與GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），而aEEG分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 aEEG技術(shù)可以較準(zhǔn)確地反映合并腦疝的高血壓腦出血患者術(shù)后腦功能情況，對(duì)預(yù)測(cè)臨床預(yù)后及評(píng)價(jià)腦功能具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值和臨床意義。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;腦疝;振幅整合腦電圖;腦功能;預(yù)后

Evaluation of postoperative brain function and clinical prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia by amplitude-integrated electroencephalogram Huang Huang， Li Youxia， Du Shuhua， Deng Xilong. Department of Critical Care Medicine， Guangzhou Eighth Peoples Hospital， Guangzhou Medical University， Guangzhou 510060， China

Corresponding author， Deng Xilong， E-mail： gz8hdxl@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of amplitude-integrated electroencephalogram （aEEG） in evaluating clinical prognosis and brain function of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia. Methods Clinical data of 26 patients with postoperative hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia were retrospectively analyzed. Baseline clinical data， acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ（APACHE Ⅱ） score， Glasgow coma scale （GCS） and aEEG data within postoperative 6 h were recorded. The patients status at the time of transfer from ICU and clinical prognosis of brain function at 1 month after transfer from ICU （（Glasgow-Pittsburgh brain function score （CPC）） were regarded as the main clinical outcomes. Spearman rank correlation was used to analyze the relationship among aEEG，GCS， APACHEⅡand their correlation with clinical prognosis and brain function prognosis. Results Among 26 patients， 23 cases were male and 3 female， aged （59.4±8.61） years on average. Seven patients obtained preoperative Glasgow score of 3， 16 cases of 4-8 and 3 cases of 9-15. Eleven patients had APACHEⅡscore of <15， 11 cases of 16-30 and 4 cases of > 31. Five patients had normal aEEG （Grade I）， 10 cases of moderately abnormal aEEG （Grade Ⅱ） and 11 cases of severely abnormal aEEG （Grade Ⅲ）. A total of 18 cases survived and 8 died. Among 18 surviving patients， the prognosis of brain function was good （CPC score of 1-2） in 6 patients， and poor prognosis of brain function （CPC sore of 3-4 score） was observed in 12 cases. Preoperative APACHEⅡ score did not significantly differ between the survival and death groups （P > 0.05）， whereas the aEEG grade and preoperative GCS score significantly differed between two groups （both P < 0.05）. Preoperative APACHEⅡ and GCS scores did not significantly differ between the good and poor prognosis of brain function groups （both P > 0.05）， whereas the aEEG grade significantly differed between two groups （P < 0.05）. Conclusion aEEG technique can accurately reflect the postoperative brain function of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia， which has important practical and clinical significance in predicting clinical prognosis and brain function prognosis.

【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage;Cerebral hernia;

Amplitude-integrated electroencephalogram;Brain function;Prognosis

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生腦疝，即使及時(shí)手術(shù)，仍有極高的病死率、致殘率，相當(dāng)部分患者最終可能發(fā)展為植物狀態(tài)，給家庭造成了沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此精確評(píng)估此類患者的腦功能及預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值和臨床意義。目前有學(xué)者認(rèn)為振幅整合腦電圖（aEEG）技術(shù)可以較準(zhǔn)確地反映患者腦功能的保留程度，對(duì)預(yù)測(cè)不同類型昏迷患者的預(yù)后具有一定價(jià)值[2-4]。本研究組將aEEG技術(shù)聯(lián)合GCS、格拉斯哥-匹茲堡腦功能評(píng)分（CPC）等多項(xiàng)評(píng)估方法，探討aEEG在評(píng)估高血壓腦出血合并腦疝患者術(shù)后腦功能變化及臨床預(yù)后中的作用及意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以廣州市第八人民醫(yī)院2019年2月至2021年2月確診合并腦疝形成的高血壓腦出血的26例患者為研究對(duì)象。

二、方 法

回顧性分析26例患者的一般資料、術(shù)后aEEG分級(jí)、術(shù)前GCS、術(shù)前急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、臨床預(yù)后、術(shù)后CPC等結(jié)果。

1. 腦功能監(jiān)測(cè)

所有患者術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，轉(zhuǎn)入ICU后6 h內(nèi)應(yīng)用NicoletOne Monitor持續(xù)記錄2 ～ 4 h來自P3、P4、F3、F4 4個(gè)電極的雙通道aEEG。aEEG的振幅可分為：①正常，aEEG上邊緣 > 10 μV，下邊緣 > 5μV;②輕中度異常，aEEG上邊緣 > 10 μV，下邊緣≤5 μV，或上邊緣≤10 μV，下邊緣 > 5 μV;③重度異常，aEEG上邊緣≤10 μV，下邊緣≤5 μV。癲癇活動(dòng)表現(xiàn)為振幅突然增高伴波譜帶變窄，隨后短暫抑制。將aEEG結(jié)果分為3種：①Ⅰ級(jí)（正常），正常振幅及無癲癇樣活動(dòng);②Ⅱ級(jí)（中度異常），振幅輕中度異常，或振幅正常伴癲癇樣活動(dòng);③Ⅲ級(jí)（重度異常），振幅輕中度異常伴癲癇樣活動(dòng)，或振幅重度異常伴或不伴癲癇樣活動(dòng)。

2. 臨床預(yù)后及腦功能預(yù)后評(píng)估

臨床預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：以患者離開ICU病房時(shí)的狀態(tài)為終點(diǎn)分2類，即死亡和存活（放棄治療或腦死亡按照死亡統(tǒng)計(jì)）。根據(jù)存活患者離開ICU后1個(gè)月時(shí)CPC評(píng)估腦功能預(yù)后，CPC 1分：患者處于清醒警覺狀態(tài)，有正常生活及工作能力，伴或不伴輕微后遺癥;CPC 2分：患者處于清醒狀態(tài)，可在特定環(huán)境中進(jìn)行部分時(shí)間工作，或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，可能伴偏癱、癲癇發(fā)作等后遺癥;CPC 3分：患者處于清醒狀態(tài)，但日常活動(dòng)需要依賴他人協(xié)助，至少存在有限的認(rèn)知力，腦功能存在異常;CPC 4分：患者處于無知覺狀態(tài)，對(duì)環(huán)境無意識(shí)，沒有認(rèn)知力，與周圍的人無交流;CPC 5分：腦死亡。CPC 1 ～ 2分為腦功能預(yù)后良好，CPC 3 ～ 5分為腦功能預(yù)后不良。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示;術(shù)后aEEG與術(shù)前GCS、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分、手術(shù)距出血時(shí)間之間的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料組間（根據(jù)臨床預(yù)后或CPC分組）比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

26例中男23例、女3例;年齡（59.4±8.6）歲;按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)均被診斷為原發(fā)性高血壓，所有患者術(shù)前均被經(jīng)頭顱CT診斷為基底節(jié)區(qū)出血，且皆存在大腦鐮下疝，8例存在腦出血破入腦室。左側(cè)腦出血16例，右側(cè)10例。評(píng)估出血量（66.7±18.7）ml。手術(shù)距出血時(shí)間2 h內(nèi)14例，3 ～ 6 h 9例，7 ～ 12 h 3例。26例均為首次CT檢查提示出血量少，而內(nèi)科保守治療期間出血量增加，均需接受手術(shù)治療。手術(shù)方式皆為開顱去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)，3例患者因再出血接受二次手術(shù)。持續(xù)記錄所有患者術(shù)后6 h內(nèi)aEEG，其中Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)11例，見表1。

二、術(shù)前病情與aEEG分級(jí)的關(guān)系

Spearman 秩相關(guān)分析顯示，術(shù)前GCS與術(shù)后aEEG分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05），提示術(shù)前GCS越低，術(shù)后aEEG出現(xiàn)異常程度更高分級(jí)可能性越大。術(shù)前瞳孔變化程度與aEEG 分級(jí)呈正相關(guān)（P < 0.05），提示隨著術(shù)前雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)異常的程度越重，術(shù)后aEEG出現(xiàn)異常程度更高分級(jí)可能性越大。手術(shù)距出血時(shí)間、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分與 aEEG 分級(jí)無相關(guān)性（P均> 0.05），見表2。

三、存活組與死亡組間術(shù)后aEEG分級(jí)、術(shù)前GCS、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分比較

根據(jù)臨床預(yù)后將26例分為存活組（18例）及死亡組（8例），2組APACHE Ⅱ評(píng)分級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組GCS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示術(shù)前GCS越低、臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。2組aEEG分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示aEEG分級(jí)越高，臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，見表3。

四、腦功能預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間術(shù)后aEEG、術(shù)前GCS、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分比較

存活組18例患者離開ICU后1個(gè)月按CPC將其分為腦功能預(yù)后良好組（1 ～ 2分，6例）及預(yù)后不良組（3 ～ 4分，12例），2組術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分及GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。2組術(shù)后aEEG分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示aEEG分級(jí)越高，患者腦功能預(yù)后越差，見表4。

討論

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是腦血管疾病中致殘率和病死率最高的疾病，目前的研究顯示外科手術(shù)治療高血壓腦出血的效果優(yōu)于規(guī)范化的內(nèi)科治療[1]。腦疝是高血壓腦出血致死的重要危險(xiǎn)因素之一，合并腦疝的腦出血患者意識(shí)障礙程度較無腦疝患者更高，手術(shù)后占位效應(yīng)較重，腦水腫持續(xù)時(shí)間更長，臨床結(jié)局更差[5]。本研究中的26例患者術(shù)前皆存在腦疝，所有患者均接受手術(shù)治療，最終存活18例，病死率> 30%，而存活患者最終腦功能預(yù)后差者> 60%，相當(dāng)一部分患者最終可能發(fā)展為植物狀態(tài)。在合并腦疝的高血壓腦出血患者術(shù)后被轉(zhuǎn)入ICU治療時(shí)，我們往往會(huì)有“能不能活？能不能醒？”等疑問，不僅要準(zhǔn)確判斷病情，還需要預(yù)測(cè)結(jié)局，做出準(zhǔn)確的醫(yī)療決策，提高救治成功率，降低致殘率。因此，對(duì)該類患者腦功能損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)以及準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后是ICU救治工作的關(guān)鍵。

既往研究顯示，意識(shí)障礙的程度是大腦損傷程度的具體表現(xiàn)之一，意識(shí)障礙可作為評(píng)估腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立因素，是判斷病情嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的重要指標(biāo)[6]。GCS在神經(jīng)重癥患者腦功能的判斷和臨床預(yù)后的評(píng)估中發(fā)揮了十分重要的作用，具有簡便、連續(xù)的特點(diǎn)[7]。本研究結(jié)果提示術(shù)前GCS越低臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。但亦有研究顯示GCS易受客觀和主觀因素的影響，存在局限性[8]。APACHEⅡ評(píng)分是ICU常用預(yù)后評(píng)估工具，不僅包括了急性生理學(xué)指標(biāo)及慢性健康狀況等內(nèi)容，也包括了GCS，因此能更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，評(píng)分越高病死率越高。既往研究顯示APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥腦血管疾病預(yù)后評(píng)估優(yōu)于單用GCS，但本研究結(jié)果顯示術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分與患者臨床預(yù)后及腦功能預(yù)后皆無相關(guān)性，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)，還有待后續(xù)大樣本、長時(shí)間的進(jìn)一步研究[9]。目前的預(yù)測(cè)技術(shù)還包括生化標(biāo)志物（血清神經(jīng)元特異性烯醇酶、S100蛋白等）、神經(jīng)影像學(xué)（MRI、CT）、神經(jīng)電生理（腦電圖、誘發(fā)電位等）、顱內(nèi)壓評(píng)估、腦血流評(píng)估、腦組織氧評(píng)估等，但各醫(yī)院ICU病房條件不同，相關(guān)工作的開展有所差異，簡便安全、準(zhǔn)確可靠、適合床旁操作的評(píng)估技術(shù)開展得較為普遍，成為了預(yù)測(cè)預(yù)后的主要工具[10]。

常規(guī)EEG進(jìn)行腦功能監(jiān)測(cè)時(shí)常出現(xiàn)電波形態(tài)變異性大的情況，難于判讀，而且電極多，操作使用復(fù)雜，因此難以在ICU推廣。aEEG是近年來熱門的EEG衍生技術(shù)。aEEG通過設(shè)置不同部位的電極，選擇性地記錄大腦皮質(zhì)的神經(jīng)生理數(shù)據(jù)，整合后以振幅的形式表現(xiàn)出來，對(duì)比既往復(fù)雜的EEG結(jié)果，具有簡便易懂的特點(diǎn)[2]。此外，腦功能降低是通過aEEG低頻記錄的變化來反映的，主要表現(xiàn)為較窄的波譜帶和振幅變小，較傳統(tǒng)EEG更加直觀。目前aEEG 已被廣泛應(yīng)用于新生兒各種腦損傷的診療中，并被證實(shí)具有良好的臨床價(jià)值，可以鑒別具有不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)患兒[2， 11-13]。Dilena等（2021年）對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的評(píng)價(jià)分析顯示，aEEG 預(yù)測(cè)不良結(jié)局的整體靈敏度為91%，特異度為88%。目前aEEG應(yīng)用于成人患者的研究較少，多集中于心臟驟停、心肺復(fù)蘇后患者的腦功能監(jiān)測(cè)[3-4]。You等（2018年）發(fā)現(xiàn)aEEG是重型顱腦損傷患者不良預(yù)后的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，預(yù)測(cè)作用優(yōu)于GCS、相對(duì)頻帶功率、相對(duì)α變異率、腦電圖反應(yīng)性。aEEG在成人ICU中的監(jiān)測(cè)作用仍有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前GCS越低或APACHE Ⅱ評(píng)分越高，術(shù)后aEEG出現(xiàn)異常分級(jí)的可能性越大，提示患者術(shù)前病情與術(shù)后aEEG結(jié)果息息相關(guān)，術(shù)前病情越重，術(shù)后aEEG異常程度越高。楊君素（2016年）的研究顯示，aEEG分級(jí)及GCS與患者預(yù)后均相關(guān)，aEEG分級(jí)越高，臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究表明，aEEG對(duì)早期腦功能預(yù)后的判斷具有獨(dú)立作用，對(duì)預(yù)測(cè)意識(shí)障礙患者腦功能預(yù)后的能力優(yōu)于GCS。本研究顯示，分析存活患者離開ICU后1個(gè)月的腦功能預(yù)后，術(shù)后aEEG分級(jí)越高，患者腦功能預(yù)后越差，而術(shù)前GCS和APACHE Ⅱ評(píng)分與存活患者腦功能預(yù)后并無相關(guān)性，這可能與本研究入組病例數(shù)較少有關(guān)，但同時(shí)也可能表明aEEG對(duì)評(píng)估此類患者的術(shù)后腦功能狀態(tài)更為敏感。

綜上所述，aEEG技術(shù)可以較準(zhǔn)確地反映合并腦疝的高血壓腦出血患者術(shù)后腦功能情況，對(duì)臨床預(yù)后及腦功能評(píng)估具有重要的現(xiàn)實(shí)價(jià)值和臨床意義。aEEG作為一種新的床旁神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)，可為患者病情評(píng)估、預(yù)后判斷提供可靠的參考依據(jù)，在今后的臨床工作中，應(yīng)給予足夠的重視。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳世強(qiáng)， 駱安林， 方挺， 關(guān)惠東， 李文添. 微創(chuàng)手術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值. 新醫(yī)學(xué)， 2020， 51 （11）， 861-865.

[2] Drohan CM， Cardi AI， Rittenberger JC， Popescu A， Callaway CW， Baldwin ME， Elmer J. Effect of sedation on quantitative electroencephalography after cardiac arrest. Resuscitation，2018，124：132-137.

[3] Bruns N， Felderhoff-Müser U， Dohna-Schwake C， Woelfle J， Müller H. aEEG use in pediatric critical care-an online survey. Front Pediatr，2020，8：3.

[4] 董鑫， 邵換璋， 楊亞南， 秦歷杰， 郭志松， 張慧峰， 張雪艷，秦秉玉. 心肺腦復(fù)蘇后患者振幅整合腦電圖對(duì)腦功能預(yù)后的早期評(píng)價(jià). 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2017， 29（10）：887.

[5] Zhou HX， Hao N， Xu XL. Related factors of early mortality in young adults with cerebral hemorrhage. Open Med （Wars），2018，13：214-220.

[6] Stocker RA. Intensive care in traumatic brain injury including multi-modal monitoring and neuroprotection. Med Sci （Basel），2019，7（3）：37.

[7] Dikmen S， Machamer J， Manley GT， Yuh EL， Nelson LD， Temkin NR; TRACK-TBI Investigators. Functional status examination versus glasgow outcome scale extended as outcome measures in traumatic brain injuries： how do they compare？ J Neurotrauma，2019，36（16）：2423-2429.

[8] Ramazani J， Hosseini M. Comparison of full outline of unresponsiveness score and glasgow coma scale in medical intensive care unit. Ann Card Anaesth，2019，22（2）：143-148.

[9] Nik A， Sheikh Andalibi MS， Ehsaei MR， Zarifian A， Ghayoor Karimiani E， Bahadoorkhan G. The efficacy of glasgow coma scale （GCS） score and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE） II for predicting hospital mortality of ICU patients with acute traumatic brain injury. Bull Emerg Trauma，2018，6（2）：141-145.

[10] Onatsu J， Vanninen R， J?k?l? P， Mustonen P， Pulkki K， Korhonen M， Hedman M， H?glund K， Blennow K， Zetterberg H， Herukka SK， Taina M. Tau， S100B and NSE as blood biomarkers in acute cerebrovascular events. In Vivo，2020，34（5）：2577-2586.

[11] Del Río R， Ochoa C， Alarcon A， Arnáez J， Blanco D， García-Alix A. Amplitude integrated electroencephalogram as a prognostic tool in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy： a systematic review. PLoS One，2016，11（11）：e0165744.

[12] Sánchez Fernández I， Loddenkemper T. aEEG and cEEG： Two complementary techniques to assess seizures and encephalopathy in neonates： Editorial on "Amplitude-integrated EEG for detection of neonatal seizures： A systematic review" by Rakshasbhuvankar et al. Seizure，2015，33：88-89.

[13] Yuan X， Kang W， Song J， Guo J， Guo L， Zhang R， Liu S， Zhang Y， Liu D， Wang Y， Ding X， Dong H， Chen X， Cheng Y， Zhang X， Xu F， Zhu C. Prognostic value of amplitude-integrated EEG in neonates with high risk of neurological sequelae. Ann Clin Transl Neurol，2020，7（2）：210-218.

（收稿日期：2021-03-29）

（本文編輯：洪悅民）