姜 宇，郭 源，楊 征，呂學(xué)敏，尤海峰，楊 豪

青少年脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骨骺骨折又稱為Tillaux骨折,屬于Salter-Harris Ⅲ型骨骺損傷，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及踝關(guān)節(jié)的負(fù)重關(guān)節(jié)面，建議解剖或近解剖復(fù)位以減少后期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和疼痛的可能[1]。一般認(rèn)為移位超過2 mm的Tillaux骨折需行切開復(fù)位并內(nèi)固定手術(shù)治療[2-3]。2009年5月～2018年9月，我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療32例青少年Tillaux骨折患者，其中20例采用空心螺釘固定，12例采用克氏針固定，療效均滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮閉合Tillaux骨折；② 骨折移位>2 mm；③ 依從性較好，可配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理骨折或合并其他肢體骨折；② 患有影響骨愈合的其他潛在疾??；③ 骨折前存在患側(cè)踝關(guān)節(jié)畸形或功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入32例，男15例，女17例，年齡11～16(12.78±1.13)歲。按照內(nèi)固定方式不同將患者分為空心螺釘組(20例)和克氏針組(12例)。① 空心螺釘組：男9例，女11例，年齡11～15(12.70±0.99)歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d。② 克氏針組：男6例,女6例，年齡10～14(12.75±1.06)歲；左側(cè)6例，右側(cè)6例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法腰麻?；颊咂脚P位，下肢上止血帶。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)做切口，切開皮膚、皮下組織及伸肌支持帶，牽開保護(hù)趾長伸肌腱及腓淺神經(jīng)。顯露并清理骨折端后直視下復(fù)位。① 空心螺釘組：C臂機(jī)透視引導(dǎo)下置入導(dǎo)針使其與骺板平行，注意勿損傷骨骺或穿入關(guān)節(jié)，順導(dǎo)針自前外向后內(nèi)擰入空心螺釘，垂直骨折線方向加壓，注意避免螺釘進(jìn)入下脛腓間隙。② 克氏針組：C臂機(jī)透視引導(dǎo)下置入1～2枚克氏針固定骨折端，確保其未穿入關(guān)節(jié)。兩組均不過度剝離下脛腓韌帶，避免損傷骨塊的血運(yùn)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。沖洗并逐層縫合切口，無菌紗布包扎，短腿石膏托固定。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后4周拆除石膏托進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻及外翻功能鍛煉，每天2～3次，每次30～60 min。術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況拄拐或在步行器輔助下部分負(fù)重行走。術(shù)后3～4個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況完全負(fù)重行走。術(shù)后6～12個(gè)月?lián)衿谑中g(shù)取出內(nèi)固定。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)患肢關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，空心螺釘組隨訪時(shí)間12～60(28.55±14.89)個(gè)月，克氏針組隨訪時(shí)間16～56(26.17±11.00)個(gè)月。兩組切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后均無感染、血管神經(jīng)損傷、骨骺早閉、關(guān)節(jié)畸形及踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)兩組患側(cè)踝關(guān)節(jié)均可正常負(fù)重活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸20°～30°，跖屈40°～50°，內(nèi)翻25°～30°，外翻30°～35°。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分比較

兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患兒，男，14歲，左側(cè)Tillaux骨折，采用切開復(fù)位空心螺釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折塊明顯移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3年X線片，顯示骨折已骨性愈合，關(guān)節(jié)面平整，未見繼發(fā)畸形 圖2 患兒，女，12歲，右側(cè)Tillaux骨折，采用切開復(fù)位空心螺釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3年X線片，顯示骨折已骨性愈合，關(guān)節(jié)面平整，未見繼發(fā)畸形 圖3 患兒，女，13歲，右側(cè)Tillaux骨折，采用切開復(fù)位克氏針固定 A.術(shù)前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折塊移位顯著，關(guān)節(jié)面不平；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后2年8個(gè)月X線片，顯示骨折已骨性愈合，關(guān)節(jié)面平整，未見繼發(fā)畸形 圖4 患兒，男，14歲，左側(cè)Tillaux骨折，采用切開復(fù)位克氏針固定 A.術(shù)前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折移位>2 mm；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3年X線片，顯示骨折已骨性愈合，關(guān)節(jié)面平整，未見繼發(fā)畸形

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨骺閉合時(shí)間女性12～14歲，男性14～17歲，整個(gè)過程大約歷時(shí)18個(gè)月。閉合始于骺板中央，然后是前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)，最后是前外側(cè)部分。這種不對(duì)稱的骨骺閉合過程將造成青少年期脛骨前外側(cè)部分骨骺強(qiáng)度相對(duì)較低，損傷時(shí)易發(fā)生骨折，故這類特殊骨折又稱Tillaux骨折。Schurz et al(2010年)研究顯示，青少年骨關(guān)節(jié)損傷中約有15%涉及骨骺損傷，所有骨骺損傷中11%～20%為脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，而所有脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷中僅2.9%為Tillaux骨折，因此單純Tillaux骨折極為少見。

Tillaux骨折為旋后外旋損傷，是下脛腓前韌帶斷裂造成的撕脫骨折[4]。下脛腓前韌帶是抵抗踝關(guān)節(jié)向后及外旋應(yīng)力作用最強(qiáng)的韌帶,而Tillaux結(jié)節(jié)是其止點(diǎn)。因此，Tillaux骨折塊的固定有利于恢復(fù)下脛腓及脛距關(guān)節(jié)對(duì)位及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。需要注意的是，部分Tillaux骨折患者疼痛及活動(dòng)受限癥狀可能不明顯，或者因?yàn)槊勲韫沁h(yuǎn)端有部分重疊導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)X線片顯示不夠清晰，初診時(shí)容易發(fā)生漏診。因此，對(duì)于X線檢查不明確但臨床懷疑Tillaux骨折的患者建議行踝關(guān)節(jié)CT檢查，以進(jìn)一步明確診斷并判斷骨折移位程度[5]。

當(dāng)Tillaux骨折無移位或輕度移位(≤2 mm)時(shí)建議采用石膏外固定非手術(shù)治療；當(dāng)移位>2 mm時(shí)建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其具有臨床療效較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低的優(yōu)勢(shì)[6]。術(shù)中需注意保護(hù)腓淺神經(jīng)、減少剝離骨膜和防止過度剝離下脛腓韌帶，避免影響骨折塊的血運(yùn)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，采用切開復(fù)位手術(shù)治療13例青少年Tillaux骨折，骨折均骨性愈合，AOFAS踝-后足評(píng)分平均為97分，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。常見的內(nèi)固定方式有克氏針和空心螺釘。光滑克氏針規(guī)格多、操作方便，對(duì)骨骺損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，取出過程簡單方便；空心螺釘可對(duì)骨折端加壓，穩(wěn)定作用比克氏針更強(qiáng)，臨床上較為常用，但不可跨骺板固定。對(duì)于骨骺閉合的踝關(guān)節(jié)骨折伴有Tillaux-Chaput骨折塊的患者因不必顧慮骺損傷，故可采用小鋼板固定Tillaux骨折塊[8]。本研究中，兩組切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后均無感染、血管神經(jīng)損傷、骨骺早閉、關(guān)節(jié)畸形及踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分空心螺釘組和克氏針組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)患側(cè)踝關(guān)節(jié)均可正常負(fù)重活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)至正常范圍。

綜上所述，切開復(fù)位空心螺釘和克氏針內(nèi)固定均為治療青少年Tillaux骨折的安全、有效方法。