劉 東，王志強(qiáng)，陽 波,李 磊,溫 洋

髖臼骨折多為高能量創(chuàng)傷所致的嚴(yán)重?fù)p傷，多數(shù)有明顯移位。髖臼骨折Letournel-Judet分型中累及后柱的復(fù)雜骨折約占髖臼骨折發(fā)病率的47.7%，其手術(shù)治療挑戰(zhàn)很大[1]。近年來髖臼骨折一般采取單一手術(shù)入路[2-5]，但在髂腹股溝入路下如何對髖臼后柱及四邊體進(jìn)行暴露復(fù)位固定、怎樣利用外側(cè)窗后置拉力螺釘是治療的難點(diǎn)。本研究回顧性分析2018年1月～2019年6月我科采用單一髂腹股溝入路結(jié)合順行拉力螺釘治療的8 例髖臼骨折患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組8例，男5例，女3例，年齡 35～66(43.5±12.5)歲。右側(cè)5例，左側(cè)3例。受傷原因：墜落傷3例，交通傷5例。根據(jù)Letournel-Judet髖臼骨折分型：雙柱骨折4例，前柱伴后半橫行骨折3例，橫行骨折1例。合并癥：糖尿病1例，風(fēng)濕性心臟病1例。合并傷：同側(cè)大腿近端外側(cè)皮膚撕脫傷并下肢深靜脈血栓形成1例，同側(cè)尺橈骨骨折1例。患者頭部、胸部和腹部均無明顯損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間4～12(7.0±3.6)d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后病情相對穩(wěn)定時(shí)給予股骨髁上骨牽引。1例患者因患側(cè)大腿皮膚撕脫傷急診行清創(chuàng)縫合負(fù)壓引流術(shù)，因髖臼雙柱骨折，股骨頭嚴(yán)重中心性脫位在麻醉下行股骨頭中心性脫位牽引手法復(fù)位，合并下肢深靜脈血栓形成由?？漆t(yī)師安置下腔靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)。糖尿病者使用胰島素控制血糖；風(fēng)濕性心臟病者充分完善術(shù)前相關(guān)檢查，請?？茣\，評估心功能及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所有患者排除抗凝禁忌后給予低分子肝素抗凝治療。根據(jù)影像學(xué)資料分析骨折線位置及骨折的走行、移位及數(shù)量情況，明確骨折類型，制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P于可透視碳纖維手術(shù)床，臀部墊高。經(jīng)髂腹股溝入路，切口起自髂嵴中后1/3至髂前上棘，弧形至恥骨聯(lián)合上方2 cm，銳性切開皮膚和皮下，濕鹽水紗布分離皮下，顯露精索或子宮圓韌帶。電刀自髂嵴后緣向前分離髂肌，然后用骨剝離器將紗布貼骨膜下進(jìn)一步剝離填塞止血。腹股溝韌帶上方1 cm銳性切開腹外斜肌腱膜，保留近端2 mm腱性組織，切開腹股溝韌帶底以利于術(shù)后縫合修復(fù)。髂前上棘內(nèi)下方約1.5 cm游離保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。游離髂恥筋膜外緣，解剖髂恥筋膜，沿髂恥筋膜向近端及遠(yuǎn)端充分游離，良好顯露保護(hù)下使用組織剪完整去除髂恥筋膜，暴露中間窗、內(nèi)側(cè)窗。在中間窗進(jìn)一步使用骨膜剝離器仔細(xì)沿真骨盆緣四邊體骨膜下剝離，避免損傷閉孔血管，根據(jù)需要暴露四邊體內(nèi)側(cè)面。大轉(zhuǎn)子外下方朝股骨頸方向置入1枚Scan釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司)，T形柄把持，助手通過牽引下肢及股骨頸的Scan釘，復(fù)位向內(nèi)側(cè)移位的股骨頭。髂嵴置入1枚Scan釘，配合真骨盆緣使用頂棒糾正髂骨外旋，復(fù)位髖臼前柱，透視確認(rèn)后使用骨盆重建鋼板螺釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司)固定。使用復(fù)位工具復(fù)位四邊體及后柱。透視確認(rèn)前后柱恢復(fù)解剖關(guān)系后，選擇以骶髂關(guān)節(jié)前緣25 mm、真骨盆緣外側(cè)15 mm交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，食指緊貼小骨盆環(huán)內(nèi)面指向坐骨棘，平行手指置入導(dǎo)針，檢查并確保導(dǎo)針位于后柱髓腔后擰入1枚長度合適的? 7.3 mm空心螺釘(大博醫(yī)療科技股份有限公司)固定。檢查髖臼固定穩(wěn)定性后，3 000 ml生理鹽水脈沖沖洗切口，髂窩及恥骨結(jié)節(jié)后方放置1根引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)24 h內(nèi)給予頭孢唑林預(yù)防感染，塞來昔布止痛，根據(jù)復(fù)查內(nèi)環(huán)境情況糾正貧血及低蛋白血癥。術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后12 h開始使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，對1例術(shù)前有下肢深靜脈血栓者出院后由?？漆t(yī)生指導(dǎo)抗凝治療至術(shù)后半年。術(shù)后第2天開始下肢大關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)及肌肉的主動(dòng)力量訓(xùn)練。術(shù)后6周開始柱拐患肢部分負(fù)重，術(shù)后12周逐漸棄拐完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為180～245(224.5±37.6)min，術(shù)中出血量為940～1 800(1 350.0±635.5)ml。1例因術(shù)中分離四邊體時(shí)動(dòng)作稍粗暴導(dǎo)致閉孔血管損傷出血約800 ml，先用紗布填塞壓迫止血，后將斷端暴露結(jié)扎止血。術(shù)后按Matta分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)(解剖復(fù)位)6例，良(復(fù)位滿意)1例，差(復(fù)位不滿意)1例。1例患側(cè)大腿外側(cè)皮膚撕脫傷者術(shù)后第4天置入Scan釘?shù)膫诔霈F(xiàn)感染、滲液、明顯異味，給予引流、抗感染治療后傷口愈合。2例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)大腿前外側(cè)麻木，考慮股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，未予特殊處理，術(shù)后3個(gè)月逐漸消失。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18(14.5±3.2)個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間10～16 (12.5±3.6)周。末次隨訪時(shí)采用改良Merle d′Aubigné & Postel評分評價(jià)患髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)7例，良1例。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者 男，35歲，右髖臼骨折(Letournel-Judet分型橫行骨折)，采用經(jīng)單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘固定 A.術(shù)前X線片,顯示右髖臼橫行骨折伴中心性脫位;B.術(shù)后骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片,顯示骨折復(fù)位固定好，后柱螺釘位置理想 圖2 患者，女，46歲，左髖臼骨折(Letournel-Judet分型前柱伴后半橫行骨折)，采用經(jīng)單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘固定 A.術(shù)前X線片,顯示左髖臼前柱伴后半橫行骨折伴中心性脫位; B.術(shù)后骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片,顯示骨折復(fù)位固定好，后柱螺釘位置理想 圖3 患者 男，64歲，左髖臼骨折(Letournel-Judet分型雙柱骨折),采用經(jīng)單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘固定 A.術(shù)前X線片,顯示左髖臼前柱伴后半橫行骨折伴中心性脫位;B.術(shù)后骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X線片,顯示骨折復(fù)位固定好，后柱螺釘位置理想

3 討論

3.1 髂腹股溝入路的特點(diǎn)髂腹股溝入路作為經(jīng)典的髖臼骨折手術(shù)入路，不干擾髖關(guān)節(jié)的外展肌群，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后異位骨化發(fā)生率低。對于嚴(yán)重復(fù)雜的陳舊髖臼骨折，髂腹股溝入路較改良Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路更安全。有學(xué)者認(rèn)為腹直肌外側(cè)入路及改良Stoppa入路有利于四邊體的顯露及固定[6-7]。其實(shí)髂腹股溝入路也可很好暴露，需要充分游離髂恥筋膜，剪開髂恥筋膜至髂骨，向近端及遠(yuǎn)端松解向兩側(cè)擴(kuò)大顯露真骨盆、髖臼前方，再仔細(xì)小心沿恥骨梳韌帶下方向四邊體骨膜下剝離骨盆內(nèi)肌，暴露四邊體及后柱。Letournel-Judet分型的5種復(fù)合骨折中有兩種涉及后壁骨折，但部分T型及雙柱骨折可能伴隨后壁骨折，這種情況下后壁骨折是否需要復(fù)位固定有一定爭議。本組8例患者無后壁骨折或僅有很小的骨折塊，故無需通過后方入路復(fù)位固定后壁骨折[5,8]。

本組1例患者因術(shù)中分離四邊體時(shí)動(dòng)作稍粗暴導(dǎo)致閉孔血管斷裂出血約800 ml，給予紗布填塞壓迫止血后顯露血管斷端結(jié)扎止血。中間窗顯露是髂腹股溝入路的難點(diǎn)及核心，需要仔細(xì)向近端及遠(yuǎn)端充分游離髂恥筋膜，特別在暴露四邊體明顯向內(nèi)移位時(shí)需小心，骨膜下慢慢仔細(xì)剝離，避免損傷閉孔神經(jīng)及血管。在充分暴露四邊體及后柱內(nèi)側(cè)情況下利用器械能夠較容易復(fù)位向下向內(nèi)移位的后柱及向內(nèi)移位的四邊體，從而閉合前后柱骨折線。

3.2 后柱拉力螺釘?shù)膽?yīng)用及技巧髖臼骨折以往多采用前后聯(lián)合入路，但手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大，近年來逐漸采用單一切口。由于髖臼后柱解剖結(jié)構(gòu)的不規(guī)則，“安全通道”有限，置入后柱拉力螺釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)高[5]，故限制了這一術(shù)式推廣運(yùn)用。為解決這一難題，陳鴻奮 等[9]研究后柱順行拉力螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)針方向，但術(shù)中很難精確掌握進(jìn)釘方向，并且術(shù)中受患者體位、體型及骨盆本身傾斜等因素影響，靠特定的角度精確進(jìn)針幾乎不可能。賴劍強(qiáng) 等[10]認(rèn)為僅依靠髖臼正位、45°髂骨斜位和45°閉孔斜位三方位透視將在后柱后側(cè)區(qū)域產(chǎn)生透視盲區(qū)，增加后柱切線位透視可避免螺釘通過盲區(qū)穿出后柱。

我們認(rèn)為后柱的骨折線往往高于坐骨棘，故后柱螺釘長度不要求達(dá)到坐骨結(jié)節(jié)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：以骶髂關(guān)節(jié)前緣25 mm，真骨盆緣外側(cè)15 mm交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中采用食指緊貼四邊體后半部，指尖捫及坐骨棘，導(dǎo)針平行于食指置入，C臂機(jī)透視確認(rèn)后擰入空心螺釘時(shí)手指能夠感受到螺釘擰入對四邊體的切割感。如果進(jìn)針點(diǎn)偏離理想進(jìn)針點(diǎn)太遠(yuǎn)，會給置入導(dǎo)針帶來困難。如導(dǎo)針鉆入時(shí)太輕松或前進(jìn)非常困難，可能是導(dǎo)針從復(fù)位不良的骨折間隙穿出或?qū)п樂较虿粚?。后柱螺釘切出的常見區(qū)域?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)及髖臼后壁。關(guān)節(jié)內(nèi)可通過髂骨斜位發(fā)現(xiàn)，但穿過髖臼后壁時(shí)通過髂骨斜位及閉孔斜位不能發(fā)現(xiàn)，穿出髖臼后壁可能損傷坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究中8例患者均徒手成功置入了后柱通道螺釘。

綜上所述，采用單一髂腹股溝入路聯(lián)合順行拉力螺釘治療髖臼骨折，復(fù)位好，固定有效，創(chuàng)傷小，效果好。