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        直接前方入路半髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的近期療效

        2021-08-20 02:04:20馬貴福駱文遠普星宇才禮揚陳少龍高明暄
        臨床骨科雜志 2021年4期
        關鍵詞:牽引床線片假體

        馬貴福,駱文遠,普星宇,張 超,才禮揚,陳少龍,高明暄,遲 飛

        老年股骨頸骨折患者多合并重度骨質(zhì)疏松等慢性疾病,其手術方式主要有內(nèi)固定和關節(jié)置換。近年來隨著微創(chuàng)外科和快速康復外科的理念在關節(jié)置換領域的成功應用[1-4],直接前方入路髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折受到越來越多的關注[5-6]。2017年6月~2019年2月,我科采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療36例老年單側(cè)股骨頸骨折患者,近期療效滿意,報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組36例,男14例,女22例,年齡65~90歲。體重指數(shù)16.3~31.2 kg/m2。均診斷為單側(cè)股骨頸骨折,Garden分型 Ⅲ、Ⅳ型。根據(jù)Liu et al[7]成人股骨頸骨折術式選擇量化評分表,評分均大于17分。髖關節(jié)假體均選用北京春立正達生物型假體,手術由同一組醫(yī)師完成。

        1.2 手術方法硬膜外麻醉。患者仰臥位,保持身體與地面平行,確認牽引床處于非牽引狀態(tài)。以髂前上棘向遠端2~3 cm并外側(cè)2~3 cm處為起點,沿腓骨小頭方向做8~10 cm切口,切口中點在大轉(zhuǎn)子頂點到恥骨聯(lián)合上緣的連線上。切開皮膚及皮下脂肪,識別闊筋膜張肌肌腹,沿肌纖維走向切開闊筋膜張肌筋膜,識別并結(jié)扎深層的旋股外側(cè)動脈升支,顯露部分前側(cè)關節(jié)囊,并行V形切開,顯露股骨頸。適當牽引患肢,以小轉(zhuǎn)子上緣1.0~1.5 cm處擺鋸截骨,牽引床牽引狀態(tài)下患肢外旋40°,取出股骨頭,并清除髖臼內(nèi)圓韌帶,適當松開牽引床,術者輔助下患肢外旋至80°,松解股骨側(cè)關節(jié)囊,繼續(xù)外旋140°~180°,使股骨近端外旋90°,J形骨鉤向上提拉股骨近端并下放牽引床,使患肢處于充分過伸位,內(nèi)收牽引床,充分暴露股骨髓腔,開口并逐級充分擴髓。C臂機透視確認假體大小、長短及方向合適,置入股骨柄及球頭假體。復位檢查,依據(jù)患者個體情況行鎮(zhèn)痛及放置引流,關閉切口。

        1.3 術后處理常規(guī)預防性應用抗生素48 h,預防下肢深靜脈血栓。麻醉作用消失后即行踝泵功能鍛煉及股四頭肌主動收縮練習,依據(jù)患者耐受情況可下地負重功能鍛煉。術后24 h引流量<50 ml拔除引流管。

        1.4 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及下地行走時間。觀察感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓及假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用VAS評分評價髖關節(jié)疼痛情況,采用HHS評分評估髖關節(jié)功能情況。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時間6~32個月。手術時間52~95(65.3±12.4) min,術中出血量30~150(104.1±29.5) ml,術后引流量80~220(112.4±26.4) ml,術后下地行走時間2~7(3.4±1.6) d。術后切口均一期愈合,無感染、脂肪栓塞及假體周圍骨折等早期并發(fā)癥發(fā)生。有1例出現(xiàn)單側(cè)下肢肌間靜脈血栓,經(jīng)抗凝治療3周后復查血栓消失。VAS評分、HHS評分末次隨訪時均較術前明顯改善 (P<0.05),見表1。

        表1 患者手術前后VAS評分、HSS評分比較[n=36,分,

        典型病例見圖1~4 。

        圖1 患者,女,86歲,右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示假體在位 圖2 患者,女,82歲,左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術后2 d X線片,顯示假體在位 圖3 患者,女,75歲,左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術后2 d X線片,顯示假體在位 圖4 患者,男,73歲,右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型),采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療 A.術前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術后2 d X線片,顯示假體在位

        3 討論

        3.1 直接前方入路半髖關節(jié)置換手術的應用髖部骨折中股骨頸骨折占近一半[8]。一般認為,65歲以內(nèi)的股骨頸骨折患者可行內(nèi)固定治療,65歲及以上的患者可行髖關節(jié)置換[9-10]。有研究設計了成人股骨頸骨折術式選擇量化評分表,綜合考慮患者一般狀況、骨折分型、是否合并骨質(zhì)疏松及其嚴重程度、慢性內(nèi)科合并癥等因素,認為評分大于17分、生理條件較差、活動能力較差的患者可以選擇半髖關節(jié)置換[7,11]。髖關節(jié)置換手術的發(fā)展及改進很大程度上是基于手術入路的不同,而學者們對髖關節(jié)置換手術入路的研究也從來沒有停止過[12-13]。目前,髖關節(jié)置換手術入路基本可分為前路及后路,后路手術中以解剖結(jié)構能清晰辨認為優(yōu)點的后外側(cè)入路應用最為廣泛,然而不足之處主要在于破壞髖后外方結(jié)構會部分影響髖關節(jié)外展活動,甚至引起術后假體脫位等早期并發(fā)癥。前路手術中以經(jīng)過闊筋膜張肌與縫匠肌間的直接前入路應用最為廣泛[14],直接前入路保留了髖臼后側(cè)軟組織的完整性,避免了對外展肌群的損害,但同時也帶來了諸如股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[15]。Müller et al[16]在直接前入路的基礎上首次報道了直接前方入路髖關節(jié)置換手術。本研究采用直接前方入路半髖關節(jié)置換治療老年單側(cè)股骨頸骨折,末次隨訪時VAS評分、HHS評分均較術前顯著改善,療效良好。

        3.2 直接前方入路半髖關節(jié)置換手術的優(yōu)、缺點優(yōu)點:① 以經(jīng)過闊筋膜張肌與縫匠肌間的完全肌間隙入路,手術切口小,出血量少。② 手術入路接近生理解剖間隙,創(chuàng)傷小,部分患者麻醉作用消失后即可下地活動,可顯著減少因長期臥床帶來的并發(fā)癥。③ 保留了髖臼后側(cè)軟組織的完整性,避免了對外展肌群的損害,切開的前關節(jié)囊待假體復位后也可輕松重建,對髖關節(jié)穩(wěn)定性破壞少,減少術后假體脫位發(fā)生的可能性。缺點:① 小切口提供的手術術野小,操作窗受限,需要借助專用的牽引床、手術器械,甚至特制假體。② 手術的難點[17-19]在于拔除股骨頭后股骨擴髓前股骨側(cè)的松解,以及牽引床的配合。③ 增加了發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷并發(fā)癥的可能。④ 不適用于肥胖、髖關節(jié)發(fā)育畸形、關節(jié)僵硬粘連等患者[20-21]。

        綜上所述,直接前方入路髖關節(jié)置換手術治療老年股骨頸骨折,具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢,且能使老年患者更早地下地活動,降低了股骨頸骨折病死率,近期療效較好。本研究局限性:① 樣本量較小,說服力欠缺,無法充分反映可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,需要更大樣本量去驗證;② 隨訪時間較短,不能充分發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,不能準確給出長期假體生存率,中、遠期療效還需更長時間的隨訪觀察。

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