朱 凱,崔洪鵬,張建軍,丁 宇

目前，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡已廣泛應用于治療腰椎管狹窄癥(LSS)，椎間孔鏡手術(shù)入路主要包括后方經(jīng)腰椎板間隙和經(jīng)側(cè)后方椎間孔入路。后方經(jīng)腰椎板間隙入路包括Ruetten技術(shù)、Choi技術(shù)等[1-3]；經(jīng)側(cè)后方椎間孔入路包括YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)以及BEIS技術(shù)等[4-7]。其中，BEIS技術(shù)在治療以側(cè)隱窩狹窄為主的LSS具有明顯優(yōu)勢[8-9]。但是，對于以硬膜囊背側(cè)黃韌帶肥厚為主的LSS，BEIS技術(shù)無法實現(xiàn)椎管充分減壓。為了解決這一問題，中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部骨傷科團隊借鑒Ruetten技術(shù)和Choi技術(shù)的優(yōu)勢，并在此基礎上逐漸形成了經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡經(jīng)椎間孔內(nèi)口入路(PE-MFD)技術(shù)。2015年9月～2016年9月，我科分別采用PE-MFD技術(shù)和BEIS技術(shù)治療48例老年LSS患者，本研究比較兩種入路的手術(shù)療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡≥65歲；② 具有典型的間歇性跛行等臨床表現(xiàn)及體征，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療1個月無效或病情加重；③ 主要臨床癥狀及體征與腰椎影像學檢查相符；④ 可耐受手術(shù)且術(shù)后能配合進行康復訓練，并完成隨訪。排除標準：① 既往有椎管內(nèi)微創(chuàng)或開放手術(shù)史；② 有發(fā)育性腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎間不穩(wěn)、腫瘤、感染及先天畸形等疾病；③ 有凝血功能障礙、較重的心腦血管疾病、心理疾??；④ 疼痛閾值低而無法耐受局部麻醉；⑤ 馬尾神經(jīng)受壓導致大、小便功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入48例，男27例，女21例。均為單節(jié)段LSS患者，伴或不伴有下肢放射性疼痛、麻木、無力癥狀。按手術(shù)入路的不同將患者分為觀察組(采用PE-MFD技術(shù)治療，31例)和對照組(采用BEIS技術(shù)治療，17例)。① 觀察組：男18例，女13 例，年齡66～81(72.4±4.6)歲。單純LSS 22例，合并腰椎間盤突出9例。病變節(jié)段：L4～524例，L5～S17例。病程4～17(7.0±2.8)年。② 對照組：男9例，女8例，年齡65～79(71.8±4.4)歲。單純LSS 8例，合并腰椎間盤突出9例。病變節(jié)段：L4～513例，L5～S14例。病程3～15(5.7±2.7)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法患者俯臥位，保持腰骶部平面接近水平。C臂機透視下使用克氏針確定責任節(jié)段(L4～5或L5～S1)，標記椎板間隙(或椎間隙)水平長軸線及后正中線。標記體表進針點：觀察組取椎板間隙水平長軸線下方0.5 cm及后正中線旁開0.5 cm的交點；對照組取自椎間隙水平長軸線與后正中線交點向手術(shù)側(cè)標記穿刺路徑線，并根據(jù)患者髂嵴的高低、背部肌肉軟組織發(fā)育程度及椎間隙高度確定其頭傾角和旁開距離。采用0.5% 利多卡因于標記的穿刺點行局部麻醉。① 觀察組：采用18 G穿刺針以指向椎間孔內(nèi)口為方向刺入皮膚。在C臂機透視下將針尖抵達下關(guān)節(jié)突與椎板交界處(以下稱作椎板拐角)，退出穿刺針芯，置入導絲，退出穿刺針外鞘，沿導絲做7 mm左右皮膚切口。應用逐級擴張器擴大手術(shù)通道后置入舌形工作套管，使其斜口剛好卡在椎板拐角處，尖端略突破黃韌帶。用粗導絲探查到黃韌帶附著的骨緣，確定神經(jīng)根未進入套管區(qū)域，置入環(huán)鋸，小心旋轉(zhuǎn)使其逐漸深入。其間不斷詢問患者有無下肢放射性疼痛、麻木等神經(jīng)根刺激癥狀。使用環(huán)鋸旋切部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(包括上、下關(guān)節(jié)突)內(nèi)壁骨質(zhì)及附著的黃韌帶，旋切下來的骨質(zhì)呈圓柱形，長1～2 cm。隨后沿舌形工作套管置入椎間孔鏡，鏡下可見炎性脂肪和神經(jīng)根表面迂曲的靜脈，去除明顯增厚的黃韌帶和壓迫神經(jīng)根的殘余骨質(zhì)，觀察并確認神經(jīng)根松解及椎管容積擴大程度均滿意。生理鹽水反復沖洗，拔出器械后切口僅縫1針。② 對照組:將18 G穿刺針自體表進針點刺入皮膚。C臂機透視下確認穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖部，并且針尖側(cè)位圖像上指向下位椎體后上緣，正位圖像上指向下位椎體上終板中點。置入導絲并切開皮膚，逐級插入擴張器，擴大手術(shù)通道。沿導絲插入定位器(TOM針)外鞘，拔出導絲，置入尖頭定位器的針芯，小心打擊使其尖端剛好進入上關(guān)節(jié)突尖部骨質(zhì)，在導絲引導下，逐級替換插入帶神經(jīng)保護鈍頭的? 4、6、7、8 mm骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)，實現(xiàn)椎間孔的成形、擴大(見圖1A)。C臂機透視下調(diào)整骨鉆方向，確定其側(cè)位圖像到達椎體后上緣，正位圖像到達棘突中線連線。置入工作套管，確定位置良好(見圖1B)后，置入椎間孔鏡，其余操作同觀察組。

圖1 BEIS技術(shù)的術(shù)中操作 A.C臂機側(cè)位圖像顯示第三級磨鉆最終到達L5椎體后上緣；B.C臂機正位圖像顯示工作套管置管完成后到達后正中線旁

1.4 術(shù)后處理密切觀察患者精神狀態(tài)、情緒及生命體征等，行床旁心電監(jiān)護及吸氧。一般臥床24 h，24 h內(nèi)可行下肢的主動背伸及跖屈練習，預防深靜脈血栓形成，24 h后可帶腰圍下床活動，并進行系統(tǒng)性康復訓練。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分評價疼痛改善情況。③ 采用JOA評分和ODI評價腰椎功能改善情況。④ 采用改良MacNab標準評價臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，觀察組隨訪時間6～13(9.2±2.2)個月,對照組隨訪時間3～11(8.4±2.1)個月。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間觀察組明顯短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。兩組均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、類脊髓高壓癥等嚴重并發(fā)癥。VAS評分、JOA評分、ODI：術(shù)后3個月和末次隨訪時兩組均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；見表2。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價臨床療效:觀察組優(yōu)18例，良12例，一般1例，優(yōu)良率為30/31；對照組優(yōu)7例，良6例，一般4例，優(yōu)良率為13/17;優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組VAS評分、JOA評分、ODI比較

兩組典型病例見圖2～7。

圖2 患者，男，66歲，L4～5椎體LSS，采用PE-MFD技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變，關(guān)節(jié)突間隙正常，椎間隙高度略下降；B.術(shù)前CT，顯示L4～5節(jié)段小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚，神經(jīng)根受壓；C.術(shù)后3個月CT，顯示L4～5節(jié)段左側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分被切除，黃韌帶部分切除，側(cè)隱窩擴大，神經(jīng)根未受壓 圖3 患者，男，72歲，L4～5腰椎間盤突出合并左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，采用PE-MFD技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變，后緣無明顯增生，關(guān)節(jié)突間隙正常，L4椎體向前Ⅰ度滑脫，椎間隙高度略有下降；B.術(shù)前CT，顯示L4～5左側(cè)椎間盤突出，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚；C.術(shù)后15 d CT，顯示L4～5節(jié)段椎間盤部分摘除，有氣泡形成,黃韌帶部分切除，雙側(cè)側(cè)隱窩擴大，神經(jīng)根未受壓 圖4 患者，男，68歲，L5～S1腰椎間盤突出合并右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，采用PE-MFD技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1退變，關(guān)節(jié)突間隙正常，椎間隙高度略下降，S1后上緣骨質(zhì)明顯增生；B.術(shù)前CT，顯示L5～S1節(jié)段右側(cè)椎間盤突出伴骨化，黃韌帶不厚，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，右側(cè)S1神經(jīng)根受壓；C.術(shù)后7 d CT，顯示L5～S1節(jié)段右側(cè)突出的椎間盤被部分切除，骨贅被部分去除，黃韌帶部分切除，側(cè)隱窩擴大，右側(cè)神經(jīng)根未受壓

3 討論

3.1 椎間孔鏡治療LSS的選擇目前公認的導致LSS的因素[10]有：小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚伴或不伴有骨化、后縱韌帶骨化、椎間盤突出伴骨化等，一般以1個致病因素為主(單手術(shù)靶點)，少數(shù)包含2個主要致病因素(雙手術(shù)靶點)。因此，保證手術(shù)療效的關(guān)鍵是術(shù)前正確判斷手術(shù)靶點，繼而選擇正確的手術(shù)入路。術(shù)前需仔細閱讀腰椎CT、MRI、X線等影像學資料，并結(jié)合臨床癥狀和體征，確定導致椎管狹窄的主要因素并選擇最佳的手術(shù)方案：① 單純黃韌帶肥厚且椎板間隙夠大，可選擇PE-MFD技術(shù)；② 神經(jīng)根腹側(cè)椎間盤突出伴骨化、后縱韌帶骨化或椎間孔區(qū)狹窄，可選擇YESS、BEIS、TESSYS等技術(shù)；③ 單側(cè)小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚導致的側(cè)隱窩狹窄，可選擇PE-MFD或BEIS技術(shù)；④ 小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚合并黃韌帶肥厚、髂嵴過高的L5～S1節(jié)段[11]，可選擇PE-MFD技術(shù)；⑥ 對于特別復雜的LSS，需將患者的癥狀、體征及影像學檢查結(jié)合起來，最終判斷出主要靶點后再制定個體化手術(shù)方案。

3.2 PE-MFD治療LSS的技術(shù)特點① 雖然PE-MFD技術(shù)與BEIS技術(shù)的穿刺路徑不同，但穿刺靶點都是側(cè)隱窩，均可實現(xiàn)側(cè)隱窩充分成形。本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間觀察組明顯短(少)于對照組，這說明PE-MFD技術(shù)具有穿刺行程短、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等獨特優(yōu)勢。② PE-MFD技術(shù)充分利用了椎管背側(cè)安全區(qū)域，可進行經(jīng)驗性快速穿刺，安全到達椎間孔內(nèi)口，術(shù)中使用有神經(jīng)保護套的環(huán)鋸，結(jié)合術(shù)中患者對手術(shù)操作刺激的反饋，鋸除部分下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，建立通道過程中即已完成部分增生骨質(zhì)和增厚韌帶的切除，打開了部分側(cè)隱窩，使得手術(shù)更為快捷、安全、實用、有效。③ 穿刺針穿透軟組織后應到達椎板外側(cè)角邊緣骨面，手術(shù)區(qū)域位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線附近，少量磨除了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)非應力區(qū)骨質(zhì)，對脊柱的穩(wěn)定性無明顯影響。④ 工作通道建立在黃韌帶外側(cè)，將工作套管斜口朝向硬膜囊方向時，鏡下可充分顯露硬膜囊背側(cè)增厚的黃韌帶，較容易將其充分切除。⑤ 對于雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚的復雜LSS，可采用經(jīng)一個皮膚切口雙側(cè)置管的PE-MFD技術(shù)實現(xiàn)雙側(cè)減壓。⑥ 如能與TESSYS、BEIS等技術(shù)聯(lián)合應用，可實現(xiàn)環(huán)關(guān)節(jié)突減壓，有望提高LSS單側(cè)減壓效果。⑦ 經(jīng)后路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，穿刺路徑短，角度、方向較易把控，學習曲線相對較短，易于掌握[12]。⑧ 對于合并腰椎間盤突出的LSS患者，PE-MFD技術(shù)可同時完成椎管減壓和椎間盤摘除[13]，達到神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)、背側(cè)同時減壓的目的。本研究顯示，術(shù)后VAS評分、JOA評分、ODI、臨床療效優(yōu)良率觀察組均明顯優(yōu)于對照組，充分證明了PE-MFD技術(shù)具有更好的療效。⑨ 可實現(xiàn)椎弓根至上終板層面的椎管減壓，但尚無法實現(xiàn)椎間盤平面的椎管減壓，對于以盤黃間隙狹窄為主的LSS療效欠佳，需進一步研究。

圖5 患者，女，70歲，L5～S1椎體LSS，采用BEIS技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1節(jié)段退變，關(guān)節(jié)突間隙正常，椎間隙高度略下降，椎間隙后緣骨化；B.術(shù)前CT，顯示L5～S1節(jié)段椎間盤突出伴明顯骨化，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，S1神經(jīng)根及硬膜囊受壓；C.術(shù)后2個月CT，顯示L5～S1節(jié)段右側(cè)突出并骨化的椎間盤髓核大部分被切除，神經(jīng)根未受壓，椎管擴大 圖6 患者，男，70歲，L4～5椎體LSS，采用BEIS技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變，椎間盤后緣有骨化，椎間孔狹窄；B.術(shù)前CT，顯示L4～5節(jié)段椎間盤突出伴明顯骨化，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，L5神經(jīng)根及硬膜囊受壓；C.術(shù)后1個月CT，顯示L4～5節(jié)段左側(cè)上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)被部分切除，突出并骨化椎間盤左側(cè)部分被切除，神經(jīng)根未受壓，左側(cè)椎間孔、側(cè)隱窩及椎管擴大 圖7 患者，男，73歲，L5～S1椎體LSS，采用BEIS技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1退變,椎間隙高度降低，L5椎體后下緣及骶骨后上緣骨質(zhì)增生；B.術(shù)前CT，顯示L5～S1節(jié)段右側(cè)椎間孔區(qū)及側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓；C.術(shù)后15 d CT，顯示L5～S1節(jié)段右側(cè)上關(guān)節(jié)突腹外側(cè)被部分切除，神經(jīng)根未受壓，右側(cè)側(cè)隱窩擴大