胡生庭,趙隆隊,傅余良,文天一

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術主要包括經(jīng)皮椎間孔入路和經(jīng)皮椎板間入路。對于L5～S1椎間盤突出伴有高髂嵴及L5橫突肥大的患者，經(jīng)皮椎間孔入路往往困難。而經(jīng)皮椎板間入路具有醫(yī)師解剖熟悉、穿刺定位快、術中透視少、鏡下硬膜囊與神經(jīng)根等重要結構清晰可見、可直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織等優(yōu)點，尤其適合治療髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型腰椎間盤突出癥患者。2017年11月～2018年7月，我科采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療20例腰椎間盤突出癥患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男13例，女7例，年齡55～74歲。病程9個月～20年。臨床均表現(xiàn)為不同程度的運動時患側下肢神經(jīng)根性放射痛、麻木。夜間睡眠中出現(xiàn)患側下肢痛 3 例，腰痛 19 例。

1.2 治療方法全身麻醉下手術?；颊吒┡P位，調整手術床使患者盡量呈過屈位以使椎板間隙張開。C臂機透視定位責任椎間隙，確定手術節(jié)段。將工作管道置入椎板間隙黃韌帶水平，再次C臂機透視確定工作管道與椎間隙的位置，確認管道位于黃韌帶上方。顯露黃韌帶，剝離上下椎板緣軟組織及關節(jié)突內(nèi)緣組織，再用磨鉆磨除上下椎板緣3 mm左右及部分關節(jié)突，擴大工作視野。用神經(jīng)剝離子剝離黃韌帶，摘除黃韌帶后顯露硬膜囊與神經(jīng)根。沿神經(jīng)根走行方向減壓，摘除突出的髓核組織，射頻消融使椎間盤纖維環(huán)成形。充分止血，縫合切口。術后臥床休息1 d后可下床活動，佩帶腰圍8周。

1.3 觀察指標及療效評價記錄術中及術后并發(fā)癥情況。采用疼痛VAS評分評價腰腿痛。采用 MacNab評分標準評估手術療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。1例術中發(fā)生硬膜囊破裂,術后予以頭低腳高位，俯臥位，切口順利愈合。術后17例腰腿痛癥狀消失；2例下肢疼痛未緩解，其中1例術后出現(xiàn)小腿前外側感覺疼痛，經(jīng)服用普瑞巴林藥物積極對癥治療2周后得以緩解，另1例術后出現(xiàn)椎間盤突出，再次微創(chuàng)內(nèi)鏡手術緩解；1例下肢疼痛加重，患者拒絕再次行微創(chuàng)內(nèi)鏡手術，行后路椎管減壓椎間融合內(nèi)固定術。腰腿痛VAS評分：術前為6～9(7.9±1.0)分，術后1個月為0～3(1.5±0.8)分，術后6個月為0～2(1.4±0.5)分，術后1、6個月均較術前明顯降低(P<0.05)。末次隨訪時按MacNab 評分標準評估療效：優(yōu) 9例，良8例，可2例，差1例。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，62歲，L5～S1椎間盤左后突出，采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療 A.術前X線片，顯示腰椎退變；B.術前MRI，顯示 L5～S1椎間盤左后突出，左側側隱窩狹窄，神經(jīng)根及硬膜囊受壓；C.術中鏡下顯示神經(jīng)根減壓徹底；D.術后MRI，顯示椎管減壓徹底；E.術后6個月X線片，顯示無腰椎不穩(wěn) 圖2 患者，女，64歲， L4～5椎間盤突出，采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療 A.術前X線片，顯示腰椎退變；B.術前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，神經(jīng)根及硬膜囊受壓，關節(jié)突增生肥厚；C.術后MRI,顯示椎管減壓徹底；D.術后6個月X線片，顯示無腰椎不穩(wěn)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的治療方法經(jīng)非手術治療無效的腰椎間盤突出癥患者，標準手術治療方式為傳統(tǒng)后路開放減壓，若伴有腰椎不穩(wěn)可行減壓及椎間融合手術。高齡患者常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)開放手術風險高，術后不能早期下地活動，并發(fā)癥多，生活質量低下。對于相對年輕及重體力勞動的患者，傳統(tǒng)手術減壓后可能產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)，需椎弓根內(nèi)固定治療，一旦復發(fā)，翻修困難，并發(fā)癥多，術后常有腰背部僵硬，活動不便。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術已成為腰椎間盤突出癥的代表性微創(chuàng)脊柱手術。由于受椎間孔大小、髂嵴阻擋、L5橫突肥大等因素影響，限制了后外側穿刺經(jīng)椎間孔入路在部分L5～S1椎間盤突出患者的應用。采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，主要應用于髂嵴較高、椎板間隙較寬的中央型或旁中央型腰椎間盤突出癥。隨著技術不斷成熟和鏡下動力磨鉆的應用，椎板間入路近年來還應用于治療高度游離的椎間盤脫出、單側癥狀后側隱窩狹窄、中央管狹窄癥[1-3]。相比傳統(tǒng)開放脊柱外科手術，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術具有許多優(yōu)點，如可減輕術后疼痛、減少醫(yī)源性損傷等。L5～S1椎間隙相對較寬，S1神經(jīng)根垂直走行，采用椎板間入路摘除椎間盤更安全有效。本研究中，VAS評分術后1、6個月均較術前明顯降低，末次隨訪療效良好。

3.2 經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的手術要點① 因手術切口小，操作空間不足，且通道會出現(xiàn)搖晃，術中減壓特別是使用高速磨鉆時，需注意動作輕柔、精準，勿損傷神經(jīng)根、硬膜囊等。② 內(nèi)鏡手術學習曲線陡峭，需要大量的時間熟悉該技術，術者應熟悉相應的解剖結構、內(nèi)鏡及高速磨鉆的操作技術[4]。③ 黃韌帶在進行骨性減壓時應注意保留，黃韌帶是骨性減壓上下邊界及中線確定的一個標志。腰椎間盤突出癥患者黃韌帶多數(shù)肥厚，為了充分減壓、減少手術時間及出血，一般以整塊的方式去除。④ 神經(jīng)根過度牽拉或術前存在粘連可能導致神經(jīng)損傷，需小心松解粘連，持續(xù)的生理鹽水沖洗可更好地區(qū)分神經(jīng)結構。⑤ 術中若出血較多，建議留置切口引流管，一般1 d 后予以拔除。

3.3 經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 手術入路與傳統(tǒng)后路減壓手術解剖標識一致，具有開放脊柱外科手術經(jīng)驗的醫(yī)師入門相對容易。② 對腰椎骨性結構破壞少，術后脊柱不穩(wěn)發(fā)生率低。③ 手術時間短，創(chuàng)傷小，適用于不能耐受傳統(tǒng)開放手術、內(nèi)科疾病多的老年患者。④ 階梯治療理念，對有多個節(jié)段椎間盤突出的年輕患者，可先行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓手術，推遲開放后路減壓內(nèi)固定手術的時間，甚至無需再次手術。⑤ 與傳統(tǒng)開放后路減壓手術相比，具有創(chuàng)傷小、術中定位簡單快捷、術中出血少、手術時間短的優(yōu)勢，患者可早期下地活動，盡早恢復日常工作與生活。缺點：① 雙側癥狀者行單側入路減壓治療手術要求較高[5]，故更適用于單側神經(jīng)根癥狀者。② 術中使用高速磨鉆進行骨性減壓時有損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風險，黃韌帶咬除后尤其需注意。③ 術中減壓范圍過大，可能導致術后發(fā)生脊椎不穩(wěn)。

綜上所述，經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥近期療效滿意，手術相對安全、微創(chuàng)，并發(fā)癥少且患者康復快。