王 鋒,龍耀武,趙 睿,劉 湘,袁智銳,趙曉東

頸椎多節(jié)段椎間盤突出、鈣化、后縱韌帶骨化、頸椎序列異常、頸椎管發(fā)育性狹窄等均可導(dǎo)致多節(jié)段頸脊髓受壓[1]。對(duì)于單個(gè)頸椎節(jié)段受累的患者通常采用前路椎間盤切除融合術(shù)、前路椎體次全切除融合術(shù)、后路椎板切除和后路椎板成形術(shù)治療。對(duì)于脊髓壓迫累及節(jié)段≥3個(gè)節(jié)段的脊髓壓迫患者采用頸椎后路椎板成形術(shù)能夠擴(kuò)大椎管，使脊髓向后方漂移，降低椎管壓力[2]，但具有不同程度開(kāi)門角度丟失、椎板輕度回彈等缺點(diǎn)，影響臨床療效。ARCH鈦板具有形態(tài)小巧、型號(hào)選取靈活等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中被廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)相比，可使頸椎術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定，且能有效防止術(shù)后再關(guān)門和開(kāi)門角度縮小，利于門軸側(cè)植骨融合[3]。研究[4-5]顯示，ARCH鈦板固定能夠明顯降低頸椎病患者的肌肉萎縮與粘連情況發(fā)生率，預(yù)防軸性癥狀。本研究選取2014年2月～2017年2月我院收治的94例脊髓型頸椎病患者作為研究對(duì)象，比較頸椎后路單開(kāi)門椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)和頸椎后路保留棘突韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)的治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床確診為脊髓型頸椎病，累及節(jié)段≥3個(gè)；② 病歷資料完整且術(shù)后隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有頸椎不穩(wěn)；② 頸椎后凸畸形；③ 凝血功能異常。本研究共納入94例，按照手術(shù)方式不同將患者分為對(duì)照組(采用頸椎后路保留棘突韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)治療，47例)和觀察組(采用頸椎后路單開(kāi)門椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，47例)。① 對(duì)照組：男27例，女20例，年齡49～68(56.7±6.9)歲。病程33～45(37.5±28.6)個(gè)月。受累節(jié)段：C3～437個(gè)，C4～547個(gè)，C5～647個(gè)，C6～723個(gè)。② 觀察組：男32例，女15例，年齡48～69(54.5±9.1)歲。病程34～45(36.8±21.2)個(gè)月。受累節(jié)段：C3～440個(gè)，C4～547個(gè)，C5～647個(gè)，C6～722個(gè)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前頸椎攝X線片和行CT檢查，排除椎間盤及后縱韌帶鈣化，頸椎MRI顯示有多個(gè)節(jié)段頸脊髓受壓。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，頭部以Mayfifld頭架固定，頸部稍微屈曲，長(zhǎng)條膠布牽引雙側(cè)上肢向尾部位置固定。① 觀察組：頸后正中做切口，顯露C2～7棘突和兩側(cè)椎板，手術(shù)減壓椎板成形位置為C3～7中的4～5個(gè)部位，常規(guī)以癥狀較重的一側(cè)作為開(kāi)門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)。椎板全部顯露后，采用微型磨鉆在兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3 mm處做出V形骨槽，開(kāi)門側(cè)椎板磨穿全層骨皮質(zhì)，門軸側(cè)僅磨除椎板外層骨皮質(zhì)，內(nèi)層骨皮質(zhì)作為門軸側(cè)鉸鏈保留。在開(kāi)門側(cè)所有椎板磨穿制備完成后，推動(dòng)棘突至門軸方向，使全部椎板均慢慢掀起。采用神經(jīng)剝離子順椎板下面小心剝離，清除椎板邊緣的黃韌帶、硬膜囊的粘連帶。測(cè)量對(duì)開(kāi)門距離，選取長(zhǎng)度適宜的ARCH鈦板進(jìn)行固定，嚴(yán)密止血后沖洗切口，放置1根引流管，依次縫合切口。② 對(duì)照組：在頸后正中C2～7處縱向切開(kāi)至棘突尖部。以骨膜起子暴露開(kāi)門側(cè)椎旁肌、椎板，沿C2棘突尖部切斷1/3 頸半棘肌,僅保留對(duì)側(cè)棘突韌帶肌肉復(fù)合體,以L形擺鋸在C3～7棘突基底部鋸開(kāi)，骨膜剝離器沿棘突下向?qū)?cè)椎旁肌至椎板關(guān)節(jié)突處。門軸側(cè)及開(kāi)門側(cè)的制備方法同觀察組。切斷開(kāi)門側(cè) C2～3、C3～7、C7～T1椎板間黃韌帶,將椎板向?qū)?cè)掀起，在 C3～7棘突根部及開(kāi)門側(cè)椎板殘端處打孔，以10號(hào)絲線將棘突與椎板骨性連結(jié),在助手協(xié)助下將頭架旋轉(zhuǎn)至頸椎過(guò)伸位,此時(shí)將10號(hào)絲線拉緊后打結(jié)并重建頸半棘肌。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄JOA評(píng)分，根據(jù)JOA評(píng)分改善率進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：優(yōu)——>75%；良——>50%～75%；可——>25%～50%；差——≤25%；優(yōu)、良屬于不存在軸性癥狀；可、差屬于存在軸性癥狀。② 采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力。③ 選取影響臨床療效的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，觀察組隨訪時(shí)間14～48(31.5±15.4)個(gè)月，對(duì)照組隨訪時(shí)間14～50(32.5±17.6)個(gè)月。

2.1 兩組臨床療效的比較見(jiàn)表1。兩組JOA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。末次隨訪時(shí)臨床療效：觀察組優(yōu)15例，良26例，可6例，優(yōu)良率41/47(87.2%)；對(duì)照組優(yōu)14例，良15例，可18例，優(yōu)良率29/47(61.7%)；優(yōu)良率觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組JOA評(píng)分及其改善率比較

2.2 兩組ADL評(píng)分比較見(jiàn)表2。ADL評(píng)分兩組術(shù)后均明顯高于術(shù)前(P=0.01)，且術(shù)后觀察組高于對(duì)照組(P=0.01)。

表2 兩組ADL評(píng)分比較[n=47,分,

2.3 影響臨床療效的因素相關(guān)性分析見(jiàn)表3。選取術(shù)前頸椎活動(dòng)度、椎管侵占率、年齡、致壓物最大直徑、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分等因素對(duì)JOA評(píng)分改善率進(jìn)行Person相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，術(shù)前頸椎活動(dòng)度、椎管侵占率、致壓物最大直徑、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分等因素與JOA評(píng)分改善率存在顯著相關(guān)性。

表3 影響臨床療效的因素相關(guān)性分析

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者,男，68歲，C3～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用頸椎后路單開(kāi)門椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)治療 A～C.分別為術(shù)前X線片、CT、MRI，顯示C3～7椎間盤突出，椎間隙狹窄，無(wú)明顯失穩(wěn)，頸椎邊緣骨贅形成，多節(jié)段脊髓受壓;D.術(shù)后MRI，顯示椎管矢狀徑明顯增大，脊髓受壓解除；E、F.術(shù)后3個(gè)月X線片及C5～6節(jié)段橫截面CT，顯示頸椎管開(kāi)門維持良好，門軸無(wú)斷裂、塌陷，內(nèi)置物位置正常 圖2 患者，男，65歲，C3～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用頸椎后路保留棘突韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)治療 A～C.分別為術(shù)前X線片、CT、MRI，顯示C3～7椎間盤突出，椎管狹窄，無(wú)明顯失穩(wěn)，椎體后緣骨贅形成，多節(jié)段脊髓受壓;D、E.術(shù)后X線片及MRI，顯示棘突殘端與椎板開(kāi)門側(cè)固定牢固，頸椎管明顯擴(kuò)大，脊髓壓迫完全解除; F.術(shù)后3個(gè)月CT，顯示骨性椎管明顯擴(kuò)大，未見(jiàn)門軸側(cè)下陷、斷裂及開(kāi)門角度丟失

3 討論

正常情況下，頸椎椎體的軸向載荷承受能力約為36%，后方骨關(guān)節(jié)、韌帶、軟組織等結(jié)構(gòu)的軸向載荷承受能力約為64%，故頸椎后方結(jié)構(gòu)對(duì)維持頸椎正常的生理曲度具有至關(guān)重要的作用[6]。脊髓型頸椎病患者除運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能異常外，常伴有大小便功能障礙[7-8]，手術(shù)是其主要的治療方法，通過(guò)擴(kuò)大頸椎管容積，解除脊髓壓迫，從而恢復(fù)脊髓的生理功能。本研究中，兩組JOA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，ADL評(píng)分術(shù)后均明顯高于術(shù)前(P=0.01)。頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)在保留頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的同時(shí)，可使頸椎管獲得最大程度的減壓，且通過(guò)椎板成形有效避免了術(shù)后瘢痕增生引發(fā)的脊髓再壓迫，具有手術(shù)操作流程簡(jiǎn)便、療效相對(duì)可靠、安全性較高的優(yōu)勢(shì)[9]。

頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前治療多種因素導(dǎo)致的多節(jié)段頸椎管狹窄的重要術(shù)式，頸椎后路單開(kāi)門椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)可以較好地獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定，利于患者早期進(jìn)行功能康復(fù)，可減少潛在的“再關(guān)門”風(fēng)險(xiǎn)，椎管擴(kuò)大保持良好，門軸側(cè)植骨融合確切穩(wěn)定，頸椎屈、伸功能較少受限，可明顯降低軸性癥狀及頸椎后凸的發(fā)生概率[10]。因此，與頸椎后路保留棘突韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病相比，頸椎后路椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定具有更好的臨床效果。本研究中，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分以及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率、臨床療效優(yōu)良率觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后ADL評(píng)分觀察組高于對(duì)照組(P=0.01)。另外，選取影響臨床療效的相關(guān)因素對(duì)JOA評(píng)分改善率進(jìn)行Person相關(guān)性研究顯示，術(shù)前頸椎活動(dòng)度、椎管侵占率、致壓物最大直徑、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分等因素與JOA評(píng)分改善率存在顯著相關(guān)性，即術(shù)前頸椎管侵占率越低，頸椎活動(dòng)度越好，JOA評(píng)分改善率越高。

綜上所述，頸椎后路單開(kāi)門椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)和頸椎后路保留棘突韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病均能獲得滿意療效，但頸椎后路單開(kāi)門椎板成形并ARCH鈦板內(nèi)固定術(shù)可使頸椎術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定，患者能獲得更佳的日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)能有效避免門軸側(cè)下陷、頸椎生理曲度進(jìn)一步丟失等情況的發(fā)生。