劉朝斌 趙守魁 張立志 李守淼

（1河南省滑縣慈周寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科 滑縣456400；2河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院普外科 安陽(yáng)455000；3河南省滑縣人民醫(yī)院普外科 滑縣456400；4河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院外科 安陽(yáng)455000）

精索靜脈曲張是常見(jiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，是指精索內(nèi)靜脈叢回流不暢，導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲，于陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊，常伴有陰囊疼痛、睪丸萎縮等癥狀[1]。研究表明，精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)原因，在男性原發(fā)性不育中占30%～40%，在男性繼發(fā)性不育中占70%～80%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療精索靜脈曲張的關(guān)鍵在于阻止靜脈反流，消除血液淤積，使睪丸重新生長(zhǎng)，以此提高精子質(zhì)量。目前，臨床多采用手術(shù)治療精索靜脈曲張，腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)較為普遍，而近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)也得到了推廣[3]。本研究旨在探討顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)與常規(guī)高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院收治的精索靜脈曲張患者68例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組年齡20～32歲，平均年齡（25.86±2.37）歲；患側(cè)：?jiǎn)渭冏髠?cè)20例，雙側(cè)14例；分級(jí)：Ⅱ度22例，Ⅲ度12例。對(duì)照組年齡21～34歲，平均年齡（26.09±2.52）歲；患側(cè)：?jiǎn)渭冏髠?cè)21例，雙側(cè)13例：分級(jí)：Ⅱ度24例，Ⅲ度10例。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張；精索靜脈曲張分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他生殖系統(tǒng)疾病者；伴有全身感染性疾病者；伴有凝血功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組給予腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，具體方法如下：患者取仰臥位，行全身麻醉后，于臍部作1.5 cm弧形切口，穿入氣膜針，充入CO2，腹壓約為14 mm Hg。經(jīng)弧形切口置入10 mm腹腔鏡觀察鏡，直視下選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位各置入5 mm的套管，提起并剪開(kāi)后腹膜，充分暴露精索血管束，在距離內(nèi)環(huán)口2～3 cm處沿精索血管束表面剪開(kāi)精索外膜，分辨精索動(dòng)靜脈和淋巴管，用4-0絲線(xiàn)結(jié)扎靜脈，檢查無(wú)誤后，拔出引流管，拔出套管，縫合切口。若患者是雙側(cè)，用同樣方法處理另外一側(cè)。觀察組給予顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)，具體方法如下：患者取仰臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉后，于患者左側(cè)腹股溝下陰囊根部取長(zhǎng)約3 cm的切口，切口的方向與精索走向一致。用無(wú)損傷鉗上提精索，游離一段后牽出用F24橡皮管固定。在10倍顯微鏡下，打開(kāi)提睪肌和精索內(nèi)外筋膜，分離輸精管及其動(dòng)靜脈，游離精索，分辨精索動(dòng)靜脈和淋巴管，對(duì)于曲張靜脈使用5-0絲線(xiàn)結(jié)扎，確認(rèn)所有曲張靜脈都結(jié)扎并且無(wú)活動(dòng)性出血后，關(guān)閉提睪肌，抽出橡皮管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及住院情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）精液質(zhì)量：觀察術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者的精子密度、精子總數(shù)。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后陰囊水腫、睪丸炎、鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月精液質(zhì)量情況比較 術(shù)前，兩組患者精液質(zhì)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組精液質(zhì)量均得到改善，觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月的精子密度和精子總數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月精液質(zhì)量情況比較（ ±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月精液質(zhì)量情況比較（ ±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，#P＜0.05。

觀察組（n=34）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月精子密度（×106/ml）精子總數(shù)（×106個(gè)）指標(biāo) 對(duì)照組（n=34）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月21.18±2.64 55.36±3.49 38.67±4.22*150.33±4.31*39.51±2.78*152.32±5.14*41.29±5.17*155.97±2.64*20.21±3.68 56.28±5.67 41.84±4.21*#161.27±4.38*#43.28±3.74*#178.17±3.74*#45.44±4.76*#183.26±2.34*#

2.2 兩組手術(shù)及住院情況比較 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及住院情況比較（ ±s）

表2 兩組手術(shù)及住院情況比較（ ±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 對(duì)照組觀察組34 34 t P 53.23±13.14 84.13±20.20 7.477 0.000 3.87±1.65 4.14±1.32 0.745 0.450 3.21±0.72 3.54±0.87 1.704 0.093

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)從開(kāi)放手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡下手術(shù)，如今隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)入顯微鏡下手術(shù)時(shí)代。目前，國(guó)內(nèi)許多基層醫(yī)院設(shè)備欠缺，大多沿用腹腔鏡下高位結(jié)扎手術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后配偶懷孕率欠理想。而相關(guān)研究表明，顯微鏡下低位結(jié)扎術(shù)術(shù)后的配偶懷孕率較高，且并發(fā)癥少，在臨床正逐漸普及[4]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后精液質(zhì)量高、并發(fā)癥少，表明顯微鏡下低位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張可提高術(shù)后精液質(zhì)量恢復(fù)，且安全性較高。腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)中，常見(jiàn)的難點(diǎn)在于建立氣腹后，分離過(guò)程可能出現(xiàn)血管痙攣，故在手術(shù)操作時(shí)，分離前將氣腹壓降到6～8 mm Hg，以降低壓力對(duì)動(dòng)脈和淋巴管的影響，且在分離時(shí)可局部滴注利多卡因，防止血管痙攣[5～6]。但因?yàn)榫髦車(chē)麪铎o脈叢血管密集，仍然可能遺漏靜脈血管未結(jié)扎，而且無(wú)法解決靜脈、動(dòng)脈和淋巴管的分辨問(wèn)題，容易將動(dòng)脈和淋巴管一同結(jié)扎，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。與腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)相比，顯微鏡下低位結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)視野擴(kuò)大6～25倍，提高了分離時(shí)的精確度，避免損傷動(dòng)脈和淋巴管，減少術(shù)后并發(fā)癥；（2）術(shù)中可利用罌粟堿等藥物擴(kuò)大動(dòng)脈搏動(dòng)，更加明確分辨動(dòng)脈；（3）手術(shù)切口取陰囊根部，部位低，不影響美觀；（4）術(shù)式簡(jiǎn)單，且費(fèi)用較低[8～9]。但顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高，而且低位切口對(duì)于護(hù)理要求較高，護(hù)理不當(dāng)極易導(dǎo)致傷口感染[10]。

綜上所述，相較于腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)精索靜脈曲張患者行顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)可更為徹底結(jié)扎精索周?chē)麪铎o脈叢，避開(kāi)動(dòng)脈和淋巴管，促進(jìn)術(shù)后精液質(zhì)量提升，減少并發(fā)癥的發(fā)生。