莫永軒 程祎 孔廣發(fā) 黎明 葉朝陽 劉文剛 吳志榮

（廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院泌尿外科 東莞523900）

精索靜脈曲張（Varicocle, VC）是常見的男性泌尿系統(tǒng)疾病，是指精索蔓狀靜脈叢，因回流不暢使得靜脈異常擴(kuò)張、迂曲和伸長，在陰囊內(nèi)形成血塊[1]?；颊哂嘘幠覊嬅浉?、隱痛、站立時陰囊下垂等癥狀[2]。有研究報道指出，患有不育癥狀的男性中伴精索靜脈曲張比例占20%～40%[3]。目前首選方案是手術(shù)治療，由于手術(shù)方式有多種選擇，不同手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率也不一樣，對精子質(zhì)量也有一定影響[4]。本研究分析腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)對精索靜脈曲張的療效，以期為臨床提供有力依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月～2020年8月在泌尿外科就診的100例精索靜脈曲張不育患者，分腹腔鏡組75例和顯微鏡組25例。顯微鏡組平均年齡（26.45±5.82）歲。腹腔鏡組平均年齡（25.79±5.69）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精索靜脈曲張的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；癥狀經(jīng)保守治療效果未好轉(zhuǎn)；精液質(zhì)量異常：無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性精索靜脈曲張者；泌尿系統(tǒng)感染者；患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；有嚴(yán)重精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組術(shù)前準(zhǔn)備完善后，在臍下緣處作2 cm切口，直視下切開進(jìn)入腹腔內(nèi)，置入10 mm Trocar，找到精索血管，距離精索血管交匯處，切開腹膜，分辨精索靜動脈，游離精索血管，將靜脈結(jié)扎，縫合切口。顯微鏡組取平臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，在腹股溝外環(huán)1 cm處作2 cm切口，逐層切開皮膚直至精索內(nèi)筋膜，分離并且游離精索后，用L型拉鉤拉出、固定，顯微鏡8倍鏡下觀察，打開精索內(nèi)筋膜，找到精索內(nèi)靜脈，將其逐一結(jié)扎，保護(hù)相關(guān)動脈和血管，檢查無出血后將手術(shù)儀器取出，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)費(fèi)用。（2）比較兩組術(shù)后情況，疼痛緩解程度、并發(fā)癥發(fā)生情況（陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸炎）、復(fù)發(fā)率、出血量。（3）比較兩組患者術(shù)后6個月的精子質(zhì)量（精子數(shù)量、精子密度、精子活率及畸形率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者住院時間和手術(shù)費(fèi)用比較，無顯著差異（P＞0.05）；顯微鏡組手術(shù)時間少于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 住院時間（d） 手術(shù)時間（min） 手術(shù)費(fèi)用（元）顯微鏡組腹腔鏡組25 75 t P 4.51±0.38 4.62±0.36 1.305 0.195 42.36±6.57 55.32±7.25 7.915 0.000 7 195.42±342.56 7 317.46±366.48 1.464 0.146

2.2 兩組術(shù)后情況比較 術(shù)后6個月兩組患者疼痛緩解程度評分比較，無顯著差異（P＞0.05）；顯微鏡組復(fù)發(fā)率、出血量和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（ ±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（ ±s）

組別 n 疼痛緩解程度（分） 并發(fā)癥[例（%）] 陰囊水腫 睪丸鞘膜積液 睪丸炎 總發(fā)生[例（%）] 復(fù)發(fā)[例（%）] 出血量（ml）顯微鏡組腹腔鏡組t/χ2 P 25 75 4.25±0.42 4.38±0.44 1.293 0.198 1（4.00）15（20.00）1（4.00）1（1.33）0（0.00）10（13.33）2（8.00）26（34.67）6.614 0.010 1（4.00）18（24.00）4.873 0.027 3.70±1.80 5.40±3.60 2.266 0.030

2.3 兩組精液質(zhì)量比較 術(shù)前兩組精子數(shù)量、精子密度、精子活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組精子數(shù)量、精子密度、精子活率均高于術(shù)前，且顯微鏡組高于腹腔鏡組，顯微鏡組畸形率低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組精液質(zhì)量比較（ ±s）

表3 兩組精液質(zhì)量比較（ ±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

精液質(zhì)量 顯微鏡組（n=25）術(shù)前 術(shù)后6個月腹腔鏡組（n=75）術(shù)前 術(shù)后6個月精子數(shù)量（×106）精子密度（×106/ml）精子活率（%）畸形率（%）31.24±4.23 16.25±3.71 47.55±7.68 95.10±5.72 52.47±7.56*23.81±2.56*64.25±7.04*91.30±3.25*29.84±4.75 16.95±4.13 48.50±6.66 95.60±3.70 42.94±5.28*20.17±2.52*57.03±6.67*94.49±3.90

3 討論

精索靜脈曲張是男性不育癥常見病因，由于靜脈瓣不全和靜脈回流不暢，導(dǎo)致蔓狀靜脈回流受阻引起精索靜脈曲張[5]。精索靜脈曲張引起陰囊墜脹、陰囊疼痛、睪丸萎縮以及精子質(zhì)量下降，患病率與年齡有明顯關(guān)系。有報道表明，青春期前兒童患病率為2%～11%，青少年患病率為9.5%～16.2%，青春期后為9%～26%，且隨著年齡的增長，患病率逐漸上升。精索靜脈曲張常見于壯年男性，在正常男性中患病率占10%～15%，在男性不育癥中占19%～41%[6]。對于精索靜脈曲張患者應(yīng)該及早診斷治療，可以預(yù)防不育，還可以改善患者其他不適癥狀，提高生活質(zhì)量。

目前治療精索靜脈曲張首選方案是手術(shù)治療，歐洲泌尿科協(xié)會（EUA）以及美國泌尿科協(xié)會（AUA）主張精索靜脈曲張患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，手術(shù)能提高精子質(zhì)量，增加受孕率[7]。最傳統(tǒng)的治療方法是開放手術(shù)，開放手術(shù)可以改善患者的墜脹感，但術(shù)后易出現(xiàn)陰囊腫脹或鞘膜積液，手術(shù)創(chuàng)傷大，目前已很少選用[8]。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，眾多醫(yī)療器械被研究使用，微創(chuàng)科技發(fā)展成熟，顯微鏡和腹腔鏡這兩種先進(jìn)儀器得到臨床應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)主要將精索血管集束結(jié)扎，操作時間短、簡單、創(chuàng)傷小，但有并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)率的發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡結(jié)扎術(shù)需要進(jìn)入腹腔內(nèi)操作，術(shù)后會存在腹腔內(nèi)并發(fā)癥[9]。顯微鏡低位結(jié)扎通過顯微鏡放大的作用，區(qū)分血管，保護(hù)精索淋巴血管和結(jié)扎細(xì)小靜脈，防治遺漏，能夠更精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、瘢痕淺，降低睪丸炎、睪丸鞘膜積液和陰囊水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況[10]。顯微鏡結(jié)扎手術(shù)時間比腹腔鏡結(jié)扎手術(shù)時間更短；兩組手術(shù)費(fèi)用、住院時間、疼痛緩解程度比較無顯著差異；顯微鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組；顯微鏡組復(fù)發(fā)率低于腹腔鏡組；術(shù)后顯微鏡組精子數(shù)量、精子密度及精子成活率均優(yōu)于腹腔鏡組，顯微鏡組畸形率低于腹腔鏡組。由此可見，顯微鏡低位結(jié)扎術(shù)的療效優(yōu)于腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)，更加推薦顯微鏡下靜脈結(jié)扎術(shù)作為治療精索靜脈曲張的首選方法。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)相對于腹腔鏡下高危結(jié)扎手術(shù)有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，對患者的創(chuàng)傷更小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后精子質(zhì)量更高，值得推廣。