郭榮鑫 郭毅華 揭仙容

（南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 廣東深圳518100）

胃腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病診療過程中越來越重要，但很多患者因為恐懼而不愿意接受檢查，隨著舒適化醫(yī)療的不斷發(fā)展，大部分內(nèi)鏡檢查治療在靜脈麻醉下完成。在無痛胃腸鏡檢查過程中，肥胖患者并不少見，這類患者的麻醉風險較大，麻醉誘導后，呼之不醒并沒有睫毛反射后進胃鏡，仍然容易引起嗆咳反應。這時若追加藥物，血氧飽和度易發(fā)生嚴重下降。在患者舒適化體驗和麻醉安全之間難以達到平衡。目前肥胖患者的給藥劑量尚無統(tǒng)一標準[1]。本研究選擇60例擬行無痛胃鏡檢查的肥胖患者，其中40例選擇不同劑量舒芬太尼復合丙泊酚麻醉，20例選擇地佐辛復合丙泊酚麻醉，觀察三組麻醉效果及不良反應發(fā)生率，為肥胖患者舒適化體驗的安全用藥提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院2017年11月～2018年5月擬行無痛胃鏡檢查的肥胖患者60例。所有患者均經(jīng)麻醉門診評估，麻醉醫(yī)師詳細了解患者的病史，進行氣道評估，并進行必要的輔助檢查。納入標準：美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2；年齡20～65歲；無明顯呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)合并癥；與患者或家屬簽署麻醉知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼5 μg組（S1組）、舒芬太尼8 μg組（S2組）、地佐辛5 mg組（D組），每組20例。三組患者一般資料，如年齡、性別、BMI、檢查時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較（ ±s）

表1 三組一般資料比較（ ±s）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） BMI（kg/m2） 胃鏡檢查時間（min）S1 S2 D 20 20 20 9/11 8/12 11/9 45.05±10.34 42.10±9.43 44.8±11.40 29.55±1.03 29.92±1.07 29.32±0.81 10.20±1.85 10.55±1.96 10.60±1.85

1.2 麻醉方法 患者在準備間開放靜脈，適量輸注林格氏液，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度（SPO2），鼻導管吸氧2 L/min，S1組靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）5 μg，S2組靜脈注射舒芬太尼8 μg，D組靜脈注射地佐辛注射液（國藥準字H20080329）5 mg。1 min后三組均緩慢勻速靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（注冊證號H20171278）100～125 mg，待睫毛反射消失，肌肉松弛后開始置入胃鏡檢查。微量注射泵持續(xù)泵注丙泊酚4～5 mg/（kg·h）維持麻醉。術中SPO2下降時予以托下頜、增加氧流量處理，下降至90%以下，并且不能上升時置入鼻咽通氣道。發(fā)生嗆咳、體動時靜脈注射丙泊酚20～30 mg。手術結(jié)束后送PACU繼續(xù)觀察，患者改良Aldrete評分≥9分可出PACU。

1.3 觀察指標 比較三組患者入室時（T1）、麻醉給藥后（T2）、胃鏡進入時（T3）、麻醉誘導后3 min（T4）各個時相的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）變化，以及胃鏡檢查過程中呼吸抑制、嗆咳、體動等不良反應發(fā)生率。所有麻醉操作均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成，生命體征和不良反應的記錄則由同一位麻醉護士完成，麻醉護士不知道具體分組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用重復測量設計資料的方差分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時相血流動力學指標變化比較 D組和S1組比較，術中MAP、SPO2變化無明顯差異（P＞0.05），T3時HR變化有差異（P＜0.05）；D組和S2組比較，在T4時MAP、HR、SPO2變化均有顯著差異（P＜0.05），而且相對于T1，在T4時三組生命體征均有變化（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時相血流動力學指標變化比較（ ±s）

表2 三組不同時相血流動力學指標變化比較（ ±s）

指標 組別 n T1 T2 T3 T4 MAP（mm Hg）HR（次/分）SPO2（%）S1組S2組D組S1組S2組D組S1組S2組D組20 20 20 20 20 20 20 20 20 82.3±5.35 80.7±3.26 81.1±3.66 78.6±6.28 81.1±6.27 78.7±7.91 99.2±0.41 99.2±0.44 99.1±0.37 73.6±4.40 69.3±3.15 72.5±3.63 72.5±5.07 63.6±5.17 69.1±6.76 98.1±1.25 96.9±1.61 97.7±1.26 71.20±9.43 61.45±4.98 70.50±4.81 78.4±11.17 63.9±10.00 70.50±8.43 94.40±1.79 92.85±1.04 93.50±1.24 65.8±5.24 59.2±1.61 66.8±3.30 70.8±5.83 57.5±3.89 69.2±4.71 91.1±1.69 87.8±2.58 92.4±2.06

2.3 三組胃鏡檢查過程中不良反應發(fā)生率比較 D組和S1組比較，呼吸抑制、體動發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05），D組嗆咳發(fā)生率低于S1組（P＜0.05）；D組和S2組比較，D組呼吸抑制發(fā)生率低于S2組（P＜0.05），嗆咳、體動發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 三組胃鏡檢查過程中不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

門診麻醉風險較高，麻醉醫(yī)師相對較少，搶救藥品及醫(yī)療設備不完善，患者病情復雜多變。本院所有進行無痛胃腸鏡檢查的患者都要提前在麻醉門診進行評估，設立麻醉門診這一新的醫(yī)療單元符合國際化做法，是圍術期醫(yī)學的起點[2]。它可以使麻醉醫(yī)師及時獲得患者的相關信息并作出決策，有效規(guī)避麻醉手術風險。尤其是老年、合并心肺疾病、肥胖患者等一些特殊人群胃腸鏡檢查風險較高，經(jīng)過提前充分溝通，減輕患者的緊張情緒，麻醉醫(yī)師做好充分準備，提高患者檢查的舒適性和安全性，同時也為本研究病例收集提供便利。

隨著城市生活節(jié)奏的加快，由于生活作息和飲食不規(guī)律，在日常的消化內(nèi)鏡診療工作中，肥胖患者并不少見，這類患者舌體肥大，頸部粗短，而且容易伴發(fā)鼾癥，所以術中極易發(fā)生舌后墜，導致血氧飽和度嚴重下降?；颊呱虾粑辣晃哥R占用，當發(fā)生舌后墜和呼吸抑制時，麻醉醫(yī)師處理相對被動，因此麻醉用藥更加謹慎，需要保證安全且有效的麻醉深度[3]。

肥胖及鼾癥患者的靜脈全麻要注意患者舒適化體驗和麻醉安全之間的平衡，既不能為了減輕患者呼吸抑制而減少用藥量，更不能因為患者體重偏大而盲目追加劑量。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜效果，研究表明首劑量在125 mg以內(nèi)較為安全，肥胖患者按實際體質(zhì)量計算給藥量時往往容易過量，對呼吸和循環(huán)均有明顯抑制[4]。所以本研究中丙泊酚使用量并沒有按體質(zhì)量給藥，而是緩慢靜脈推注，同時密切監(jiān)測患者的呼吸。丙泊酚鎮(zhèn)靜效果良好，卻沒有鎮(zhèn)痛作用，為了減少不良反應發(fā)生，通常預先給予適量的鎮(zhèn)痛藥，通過復合用藥來實現(xiàn)患者舒適化體驗和麻醉安全之間的平衡。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛效果最強的阿片類受體激動劑，目前常與丙泊酚聯(lián)合應用于無痛胃腸鏡檢查，小劑量使用即可明顯減少丙泊酚的用量。但是舒芬太尼會產(chǎn)生呼吸抑制作用，且呼吸抑制的程度和劑量相關[5]。有研究表明舒芬太尼0.1～0.2 滋g/kg安全應用于普通患者胃鏡檢查[6]。地佐辛的效價與嗎啡大致相同，最新研究表明地佐辛具有去甲腎上腺素再攝取抑制劑的作用[7]，因此和阿片類藥物相比，地佐辛對心血管的抑制作用減輕，患者循環(huán)功能更穩(wěn)定，術中MAP下降較少。地佐辛與丙泊酚聯(lián)合使用可以成功地應用于無痛結(jié)腸鏡檢查和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）[8～9]。

本研究選用地佐辛和不同劑量的舒芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚應用于肥胖患者無痛胃鏡檢查中，結(jié)果顯示，應用較小劑量的舒芬太尼（5 滋g），檢查過程中呼吸、循環(huán)相對穩(wěn)定，但是對于肥胖患者，麻醉之后呼之不醒并沒有睫毛反射后，胃鏡置入和檢查過程中仍易于發(fā)生嗆咳反應。應用較大劑量的舒芬太尼（8 滋g），嗆咳反應發(fā)生明顯減少，但是循環(huán)波動較大且呼吸抑制發(fā)生率較高。而靜脈給予地佐辛5 mg，聯(lián)合丙泊酚則能維持相對安全的麻醉深度，即能維持呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，又能減少嗆咳等不良反應的發(fā)生。本研究納入的研究對象中有一部分是胃腸鏡同時做，聯(lián)合腸鏡檢查的患者服用瀉藥，有可能影響術中循環(huán)，此外體質(zhì)量指數(shù)不能完全反映肥胖患者的生理特征。綜上所述，和不同劑量的舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚相比較，地佐辛聯(lián)合丙泊酚在肥胖患者無痛胃鏡檢查靜脈麻醉中，生命體征相對平穩(wěn)，呼吸抑制較小，而嗆咳等不良反應發(fā)生率也較低，可以安全用于肥胖患者無痛胃鏡麻醉。