張志紅

（河南省延津縣人民醫(yī)院心電圖室 延津453200）

穩(wěn)定型心絞痛（AMI）為冠心病常見類型，是因冠狀動(dòng)脈狹窄不能提供給心臟所需供血量，導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧的臨床綜合征，臨床上常用藥物治療，避免血管內(nèi)血栓形成，減少血管痙攣，降低患者心肌梗死、腦卒中及心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)[1～2]。治療目標(biāo)在于控制病情進(jìn)展、預(yù)防心肌梗死、降低心絞痛、心肌缺血發(fā)作頻率，保障生命安全，提高生活質(zhì)量。及時(shí)評(píng)估患者心肌缺血程度，給予積極有效的對應(yīng)措施，對改善患者預(yù)后，減少主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究旨在分析AMI患者不同冠脈狹窄與心肌缺血程度的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特征，為臨床治療提供一定的指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月～2020年5月收治的AMI患者107例為研究對象，其中冠脈輕度狹窄13例、中度狹窄31例、重度狹窄63例；男77例，女30例；年齡58～74歲，平均（65.75±6.37）歲；病程3～7年，平均（4.62±1.20）年；合并高血壓86例，合并糖尿病62例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AMI，近3個(gè)月心絞痛發(fā)作情況、癥狀緩解情況、硝酸酯類藥物使用情況均保持穩(wěn)定；冠脈造影顯示血管有不同程度的狹窄；心絞痛發(fā)作后心電圖表現(xiàn)可逐漸恢復(fù)正常；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重度高血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌炎、高度房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的心律失常、肢體活動(dòng)障礙等平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證者；合并代謝性疾病者；存在冠脈造影禁忌證者；伴有心衰或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%以下者；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；運(yùn)動(dòng)或神經(jīng)功能障礙者；認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 完善試驗(yàn)前準(zhǔn)備，備齊搶救藥品及器械，為患者進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，告知檢查相關(guān)注意事項(xiàng)，穿著寬松衣物；試驗(yàn)開始前使用70%的酒精清潔局部皮膚，粘貼電極片，固定導(dǎo)聯(lián)線，采用Bruce方案設(shè)置參數(shù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，分為1～7級(jí)，對應(yīng)不同的持續(xù)時(shí)間、速度、坡度，期間密切監(jiān)測患者血壓，一般3 min測量1次，并注意觀察臨床癥狀。待患者心率達(dá)到運(yùn)動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)時(shí)，停止運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，一直記錄至患者心電圖表現(xiàn)恢復(fù)至靜息狀態(tài)。試驗(yàn)陽性判定：患者試驗(yàn)過程中出現(xiàn)明顯的心絞痛；血壓異常：隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加，收縮壓下降10 mm Hg以上，期間舒張壓上升15 mm Hg；心電圖出現(xiàn)明顯的ST-T段改變[3]。

1.2.2 冠脈造影檢查 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)生參考《心血管疾病介入技術(shù)指南》進(jìn)行冠脈造影檢查，冠脈狹窄程度評(píng)估：冠脈管腔直徑狹窄50%～74%為輕度狹窄；冠脈管腔直徑狹窄75%～90%為中度狹窄；冠脈管腔直徑狹窄90%以上為重度狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分析不同冠脈狹窄與心肌缺血程度平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特征，包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量、最大負(fù)荷量、最大ST段下降、耗氧量、達(dá)目標(biāo)心率時(shí)間、達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、心率恢復(fù)時(shí)間、ST段下移持續(xù)時(shí)間等；（2）不同冠脈狹窄程度患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或多組間方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特征分析 隨著冠脈狹窄程度不斷加深，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需時(shí)間、達(dá)目標(biāo)心率時(shí)間逐漸縮短，誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需運(yùn)動(dòng)量逐漸減少，最大負(fù)荷量逐漸減少，最大ST段下降逐漸延長，耗氧量逐漸減少，達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率逐漸升高，心率恢復(fù)時(shí)間、ST段下移持續(xù)時(shí)間逐漸延長，三組間各指標(biāo)比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 不同組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特征分析（ ±s）

表1 不同組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特征分析（ ±s）

指標(biāo) 輕度狹窄組（n=13） 中度狹窄組（n=31） 重度狹窄組（n=63） F P運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需時(shí)間（s）誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需運(yùn)動(dòng)量（METS）最大負(fù)荷量（METS）最大ST段下降（mm）耗氧量[ml/（kg·min）]達(dá)目標(biāo)心率時(shí)間（s）達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率（次/min）心率恢復(fù)時(shí)間（s）ST段下移持續(xù)時(shí)間（s）396.85±27.69 5.30±0.76 12.80±0.94 0.70±0.05 47.15±3.10 650.20±32.50 108.65±15.45 178.90±24.00 205.15±10.65 261.70±21.33 3.65±0.83 8.65±0.75 1.05±0.10 30.80±3.25 475.40±31.55 128.34±14.57 240.00±25.30 315.00±15.60 147.52±19.63 2.05±0.54 5.10±0.65 1.50±0.05 18.20±2.80 320.65±22.75 156.33±13.75 360.70±26.10 395.65±13.60 19.736 9.785 21.693 11.750 18.610 16.535 24.378 22.157 17.852＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不同冠脈狹窄程度患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率分析 輕度狹窄組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率為23.08%（3/13），中度狹窄組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率為58.06%（18/31），重度狹窄組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率為92.06%（58/63），三組間比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

有研究表明，AMI的安全系數(shù)較低，心肌缺血面積在10%以下的患者2年病死率高達(dá)4.8%，很多看似病情穩(wěn)定的心絞痛患者，實(shí)則可能存在潛在的大風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對AMI患者進(jìn)行早期診斷和病情評(píng)估臨床意義重大。冠脈造影為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性操作，費(fèi)用高，很難普及，尤其是對于基層醫(yī)院。且很多有心肌缺血證據(jù)的患者靜息狀態(tài)下進(jìn)行冠脈造影時(shí)可能不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，可顯示正常的冠脈動(dòng)脈血流量，但冠脈擴(kuò)張最大儲(chǔ)備能力又明顯不足，心電圖也可表現(xiàn)為無ST-T段改變。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)又稱運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常見的一種，通過運(yùn)動(dòng)使患者心臟負(fù)荷及心肌耗氧量增加，讓患者心肌處于缺血的真實(shí)病態(tài)，進(jìn)而輔助診斷心肌缺血[5～6]。常用的方案有Bruce方案、ACIP方案、Naugton方案，本研究采取的是最為常用的Bruce方案，該運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要優(yōu)點(diǎn)在于可按照預(yù)設(shè)的目標(biāo)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，期間動(dòng)態(tài)觀察患者心電圖變化，進(jìn)而利于病情的判斷，被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重心臟事件危險(xiǎn)性、冠心病嚴(yán)重程度、心臟治療療效評(píng)價(jià)、預(yù)測心肌梗死患者心功能等方面，且操作相對簡單、無創(chuàng)、費(fèi)用低[7]。此外，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量、最大負(fù)荷量、最大ST段下降、耗氧量、達(dá)目標(biāo)心率時(shí)間、達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率、心率恢復(fù)時(shí)間、ST段下移持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)可基本判斷心肌缺血情況。本研究結(jié)果顯示，隨著冠脈狹窄程度不斷加深，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需時(shí)間、達(dá)目標(biāo)心率時(shí)間逐漸縮短，誘發(fā)ST段下降0.1 mV所需運(yùn)動(dòng)量逐漸減少，最大負(fù)荷量逐漸減少，最大ST段下降逐漸延長，耗氧量逐漸減少，達(dá)最大負(fù)荷量時(shí)心率逐漸升高，心率恢復(fù)時(shí)間、ST段下移持續(xù)時(shí)間逐漸延長，且平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率也不斷升高（P＜0.05）。由此說明，AMI患者不同冠脈狹窄與心肌缺血程度平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有明顯的特征性，可對AMI病情進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，AMI患者不同冠脈狹窄與心肌缺血程度平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有明顯的特征性，可對AMI病情進(jìn)行評(píng)估。但本研究存在一定的局限性，選取的研究對象為AMI，血管病變較為復(fù)雜，加上其他諸多因的素影響，容易存在一定的假陽性或假陰性，今后將擴(kuò)大樣本范圍作進(jìn)一步深入研究。