林福臻

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院普外科二區(qū) 肇慶526040）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。手術(shù)切除原發(fā)病灶是治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌常用的方式，但肝臟血液供應(yīng)系統(tǒng)極其豐富，自身脈管結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致生存率降低[2]。因此，臨床上手術(shù)時(shí)多采用阻斷入肝血流的方式，目前普遍使用的是全入肝血流阻斷的Pringle阻斷法，但對(duì)術(shù)中操作要求較高，若操作不當(dāng)會(huì)引起術(shù)后出現(xiàn)多種不良結(jié)果，不利于預(yù)后。隨著肝切除手術(shù)技術(shù)水平的提高，區(qū)域性血流阻斷技術(shù)因能夠精準(zhǔn)阻斷患側(cè)肝門血供,減少術(shù)中出血及圍術(shù)期并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用明顯增多[3]。本研究重在探討兩種入肝血流阻斷法對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌治療效果及肝功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月～2019年1月收治的76例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組男20例，女18例；年齡45～63歲，平均年齡（55.51±6.82）歲；腫瘤直徑2～14 cm，平均腫瘤直徑（9.21±3.06）cm。觀察組男19例，女19例；年齡44～63歲，平均年齡（55.50±6.81）歲；腫瘤直徑3～14 cm，平均腫瘤直徑（9.24±3.07）cm。兩組患者一般資料比較無明顯差異，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)》[4]中的原發(fā)性肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理證實(shí)；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確腫瘤位置均位于一側(cè)肝葉；術(shù)前評(píng)估臟器功能及身體狀況可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；患有精神疾病者；合并其他惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)建立氣腹，臍下約1 cm處置入10 mm穿刺器作為觀察孔，主操作孔盡可能與肝斷面方向一致，雙側(cè)肋緣下建立2～3個(gè)輔助操作孔。進(jìn)行腹腔及肝臟探查，明確有無肝外轉(zhuǎn)移、病灶位置及可切除范圍，切肝過程中運(yùn)用電凝噴灑功率80 W，聯(lián)合超聲刀予以離斷肝組織，較大管道予以縫合、結(jié)扎處理。對(duì)照組在腹腔鏡下以棉繩繞過肝十二指腸韌帶，棉繩兩端經(jīng)過一細(xì)長(zhǎng)硬質(zhì)塑料管，從5 mm穿刺器引出體外，通過在體外收緊棉繩完成阻斷，阻斷血流15 min后松開5 min，重復(fù)直到手術(shù)結(jié)束。觀察組于患側(cè)肝門橫溝上緣緊貼Glisson鞘外用血管鉗向下分離肝門板，直角彎鉗由Glisson鞘后方穿出并帶入修剪后的8號(hào)輸液管，拉緊用以阻斷患側(cè)半肝入肝血流，阻斷從肝切開始至切肝完畢后松解。術(shù)后定期復(fù)查，觀察至術(shù)后1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者肝功能、腫瘤標(biāo)志物、半年復(fù)發(fā)率及1年生存率。肝功能：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及總膽紅素（TBil）水平。腫瘤標(biāo)志物：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用英國(guó)朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司出品的Evidenceinvestigator生物芯片檢測(cè)儀對(duì)患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及磷脂酰肌醇蛋白聚糖（GPC）水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。復(fù)發(fā)：病理、影像學(xué)檢查提示腫瘤再次復(fù)發(fā)；腫瘤標(biāo)志物水平明顯高于正常值。術(shù)后1年電話隨訪了解患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采取SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩獨(dú)立樣本間的比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能比較 術(shù)前，兩組ALT、AST及TBil水平比較均無明顯差異，P＞0.05；術(shù)后1個(gè)月，觀察組ALT、AST及TBil水平均較對(duì)照組下降明 顯，P＜0.05。見表1。

表1 兩組肝功能比較（ ±s）

表1 兩組肝功能比較（ ±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后AST（U/L）術(shù)前 術(shù)后38 38 t P 65.23±21.73 65.21±21.72 0.004 0.997 31.84±10.60*44.30±14.75*4.229＜0.05 57.19±19.05 57.21±19.06 0.005 0.996 30.34±10.11*41.95±13.97*4.150＜0.05 23.59±7.85 23.58±7.86 0.006 0.996 15.88±5.28*19.93±6.63*2.946＜0.05

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物比較 術(shù)前，兩組AFP、CEA及GPC水平比較均無明顯差異，P＞0.05；術(shù)后1個(gè)月，觀察組AFP、CEA及GPC水平均較對(duì)照組下降明顯，P＜0.05。見表2。

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物比較（ ±s）

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物比較（ ±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

GPC（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n AFP（μg/L）術(shù)前 術(shù)后CEA（μg/L）術(shù)前 術(shù)后38 38 t P 252.16±84.04 252.18±84.05 0.155 0.880 59.08±19.68*73.94±24.63*2.906＜0.05 23.09±7.69 23.14±7.70 0.028 0.978 7.62±2.54*11.48±3.82*5.187＜0.05 246.59±82.19 246.63±82.20 0.002 0.998 66.55±22.18*82.83±27.60*2.834＜0.05

2.3 兩組復(fù)發(fā)及生存情況比較 觀察組半年復(fù)發(fā)率明顯比對(duì)照組低，1年生存率明顯比對(duì)照組高，P＜0.05。見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)及生存情況比較[例（%）]

3 討論

肝臟是人體血流很豐富的器官[5]，臨床上肝葉切除手術(shù)常需阻斷入肝血流，以防止難以控制的肝斷面出血，增加術(shù)中實(shí)施的難度，增加出血量、輸血量，而術(shù)中輸血是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。因此，對(duì)于行原發(fā)性肝細(xì)胞癌切除術(shù)的患者，選擇更好的血流阻斷技術(shù)尤為重要。

全入肝血流阻斷肝切除術(shù)是在術(shù)中將門靜脈和肝動(dòng)脈的入肝血流進(jìn)行阻斷，在阻斷時(shí)間上有嚴(yán)格限制[6]，長(zhǎng)時(shí)間的阻斷肝臟缺乏血流會(huì)導(dǎo)致肝功能損害。隨著對(duì)肝臟解剖的深入了解及現(xiàn)代精準(zhǔn)肝切除理念的不斷深入[7]，區(qū)域性血流阻斷技術(shù)進(jìn)入外科醫(yī)生的視野。此技術(shù)使切除范圍界限清晰的同時(shí)平穩(wěn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，并保留健側(cè)肝血流正常灌注,使得門靜脈血液回流通暢，不會(huì)引起門靜脈淤血，減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生，降低患者感染概率，減輕對(duì)其余肝臟的損害，并且使癌細(xì)胞的擴(kuò)散減少，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[8]。區(qū)域性血流阻斷肝切除術(shù)能夠允許術(shù)者有更多時(shí)間對(duì)斷面進(jìn)行精細(xì)處理，有利于減輕肝功能損害，促進(jìn)術(shù)后肝功能的恢復(fù)。

ALT、AST及TBil水平是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，可有效反映患者的病情進(jìn)展，術(shù)后ALT、AST及TBil水平越低表明患者肝功能恢復(fù)越快。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組ALT、AST及TBil水平均較對(duì)照組下降明顯，說明區(qū)域性血流阻斷技術(shù)較全入肝血流阻斷，能夠更好地促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。這與區(qū)域性血流阻斷技術(shù)在減少術(shù)中出血量及再灌注損傷的同時(shí)，還保證了健側(cè)肝功能的正常運(yùn)行有關(guān)，能夠允許術(shù)者有更多的時(shí)間對(duì)斷面進(jìn)行精細(xì)處理，有利于減輕肝功能損害，促進(jìn)術(shù)后肝功能的恢復(fù)有關(guān)。

AFP、CEA及GPC等腫瘤標(biāo)志物水平是評(píng)估原發(fā)性肝細(xì)胞癌手術(shù)效果及預(yù)后的重要指標(biāo)。數(shù)值越高表明手術(shù)效果不良，預(yù)后不佳。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組AFP、CEA及GPC水平均較對(duì)照組下降明顯，說明區(qū)域性血流阻斷技術(shù)可有效降低原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的腫瘤標(biāo)志物水平。原因?yàn)椋簠^(qū)域性血流阻斷技術(shù)不會(huì)引起門靜脈淤血，可減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生，會(huì)大大降低患者感染率，也可減少其余癌細(xì)胞的擴(kuò)散，降低腫瘤標(biāo)志物水平。本研究觀察兩種入肝血流阻斷法對(duì)肝癌患者半年復(fù)發(fā)率和生存率的影響，結(jié)果顯示觀察組半年復(fù)發(fā)率明顯比對(duì)照組低，1年生存率明顯比對(duì)照組高，說明區(qū)域性血流阻斷技術(shù)可有效降低肝癌復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。綜上所述，區(qū)域性血流阻斷技術(shù)較全入肝血流阻斷技術(shù)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者有更好的臨床效果，能夠促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減少?gòu)?fù)發(fā)，值得臨床推廣。