霍會蠶

（河南大學淮河醫(yī)院產科 開封475000）

子宮瘢痕妊娠是一種剖宮產術后并發(fā)癥，是指受精卵著床于子宮體腔外既往剖宮產后子宮瘢痕位置生長發(fā)育的妊娠，雖發(fā)病率低，但危險性極高，對患者造成較大的負面影響[1]。由于病變部位肌壁較為薄弱，患者再次妊娠后易發(fā)生子宮破裂、大出血等危急癥狀，造成患者喪失生育能力，甚至死亡，對患者生命健康及其生活質量造成嚴重影響[2]。目前，子宮瘢痕妊娠治療仍處于探索階段，治療方式包括手術、藥物等，但沒有形成統(tǒng)一的標準治療方案[3]。甲氨蝶呤、米非司酮均為子宮瘢痕妊娠常見治療藥物，其中，甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，能抑制滋養(yǎng)細胞，利于終止子宮瘢痕妊娠，且安全性較高[4]。米非司酮能競爭性結合孕酮受體，從而拮抗孕酮，對瘢痕妊娠、異位妊娠等均具有一定的治療效果。兩者發(fā)揮藥效，與清宮術聯合應用于子宮瘢痕妊娠或可改善治療效果。本研究以常規(guī)子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡下清宮術治療為對照，分析藥物預處理后宮腔鏡下清宮術對子宮瘢痕妊娠患者術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照隨機數字表法將100例河南大學淮河醫(yī)院產科2015年1月～2020年12月收治的子宮瘢痕妊娠患者分為對照組和觀察組，各50例。觀察組年齡28～42歲，平均（33.42±3.41）歲；孕次2～5次，平均（3.64±0.62）次；產次1～3次，平均（1.31±0.14）次；距上次剖宮產術時間2.14～8.20年，平均（3.62±1.19）年；停經時間54～76 d，平均（63.24±7.14）d。對照組年齡27～43歲，平均（33.51±3.37）歲；孕次2～5次，平均（3.61±0.59）次；產次1～3次，平均（1.36±0.12）次；距上次剖宮產術時間2.09～8.25年，平均（3.74±1.21）年；停經時間53～74 d，平均（63.53±7.08）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：結合臨床表現、超聲檢查確診為子宮瘢痕妊娠；陰道超聲檢查確診；年齡＞20歲；有剖宮產史；簽署知情同意書。排除標準：合并心、肺、肝、腎功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并內分泌系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；近1個月內使用過激素類藥物者；存在本研究藥物禁忌證者。

1.3 治療方法 對照組采用子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡下清宮術治療：取仰臥位，局麻，穿刺后置入5F導管鞘，緩慢將注射用甲氨蝶呤（國藥準字H20066519）50 mg/m2注入子宮動脈，子宮雙側動脈注入明膠海綿顆粒，拔鞘，止血包扎。觀察組采用藥物預處理后宮腔鏡下清宮術治療，術前肌內注射注射用甲氨蝶呤50 mg/m2；口服米非司酮片（國藥準字H20143063）25 mg，2 次/d，連續(xù)治療3 d。B超檢測到妊娠囊內血流信號消失后行宮腔鏡下清宮術，常規(guī)清潔消毒外陰陰道，患者取膀胱截石位，行腰麻-硬膜外聯合麻醉，超聲檢測患者子宮大小和子宮瘢痕妊娠病灶、厚度，B超引導下將探針緩慢置入宮腔內，擴張棒適當擴張宮頸至8～9號，經宮頸管將宮腔電切鏡推至宮底，宮腔鏡下全面觀察子宮瘢痕妊娠病灶位置、大小及形狀，應用電切環(huán)將其中肉眼可見的胚胎產物刮除，切除黏附于子宮肌層的絨毛組織，切除部位電凝止血。

1.4 評價指標 （1）比較兩組術中、術后情況：術中出血量、手術時間、住院時間、陰道出血時間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復時間、月經恢復時間；（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：子宮穿孔、宮腔粘連、肝功能受損、感染、胃腸道反應、疼痛、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后情況對比 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、陰道出血時間、β-HCG恢復時間、月經恢復時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中、術后情況對比（ ±s）

表1 兩組術中、術后情況對比（ ±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d） 陰道出血時間（d） β-hCG恢復時間（d） 月經恢復時間（d）觀察組對照組50 50 t P 31.35±17.83 133.35±31.62 19.869 0.000 17.24±5.14 27.73±5.95 9.434 0.000 20.14±4.16 22.78±6.98 2.297 0.024 23.25±4.06 33.87±6.46 9.842 0.000 31.25±4.06 33.73±5.51 2.562 0.012 38.04±5.11 41.77±4.95 3.707 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā) 生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

子宮瘢痕妊娠是指有剖宮產史的女性，于再次妊娠時，孕囊著床于子宮瘢痕位置生長發(fā)育，由子宮切口愈合缺陷、子宮瘢痕處締結組織多、子宮肌壁層或內膜損傷等因素引起[5]。子宮瘢痕妊娠兇險程度較高，常導致患者嚴重出血、子宮破裂等，造成患者喪失生育能力甚至死亡[6]。因此，采用及時有效的治療措施清除病灶、穩(wěn)定病情對子宮瘢痕妊娠患者尤為重要。

目前，子宮瘢痕妊娠的常規(guī)治療方式包括清宮術、宮腔鏡下病灶切除術、藥物殺胚、子宮動脈栓塞等。其中，子宮動脈栓塞術需要極高的技術且其術后恢復時間較長，治療子宮瘢痕妊娠的效果欠佳。宮腔鏡下清宮術可通過宮腔鏡直視宮腔內包塊、孕囊等情況，降低對子宮內膜的損傷；通過清除息肉、宮腔粘連等病變情況，可有效降低復發(fā)情況；通過創(chuàng)面電凝止血，有利于減少術中出血量，促進患者術后恢復[7～8]。

藥物預處理治療中，甲氨蝶呤、米非司酮均為子宮瘢痕妊娠的常用藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸類拮抗藥物，可通過拮抗葉酸，抑制細胞代謝，阻斷滋養(yǎng)細胞DNA合成與增殖過程，從而破壞子宮內絨毛，使胎盤組織壞死和脫落，改善患者癥狀[9]。米非司酮是一種有效抗孕激素藥物，可通過與糖皮質激素受體或孕酮受體結合，有效拮抗孕激素受體蛻膜細胞，加快滋養(yǎng)細胞凋亡，使子宮內絨毛缺血并壞死，從而終止妊娠[10]。因此，藥物預處理后宮腔鏡下清宮術可有效終止妊娠。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、陰道出血時間、β-HCG恢復時間、月經恢復時間均短于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示藥物預處理后宮腔鏡下清宮術可改善子宮瘢痕妊娠患者術后恢復情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠患者采用藥物預處理后宮腔鏡下清宮術治療效果顯著，可縮短術后恢復時間，減少術中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。