張勇 張營

（湖北省黃岡市黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科 黃梅435500）

術(shù)后譫妄（Postoperative Delirumin, POD）是老年髖部骨折患者術(shù)后最常見且危害較大的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率最高可達(dá)61%。POD是一種非特定實(shí)質(zhì)器官腦部綜合征，通常集中發(fā)生在術(shù)后第2～7天，且POD每持續(xù)1 d，患者6個(gè)月內(nèi)的死亡率就增加17%[1]。目前國內(nèi)外對于POD的治療方案未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，臨床對該術(shù)后并發(fā)癥的處理主要以對癥治療為主，通過應(yīng)用抗精神病藥物如氟哌啶醇，緩解患者焦慮、躁動(dòng)癥狀[2]。該類藥物無法替代POD的病因治療，且可能會(huì)引起不良反應(yīng)或毒副作用。因此尋求新的治療手段，并聯(lián)合應(yīng)用能增效減毒的藥物是POD治療新思路。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為譫妄病機(jī)是“肢體傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和[3]。”又因老年患者骨折術(shù)后體質(zhì)多虛，表現(xiàn)為肝腎不足、營陰虧虛，腎水無法上濟(jì)心火，故治宜清營解毒、透熱養(yǎng)陰。基于以上認(rèn)識(shí)，本研究在口服氟哌啶醇的基礎(chǔ)上，加用清營湯加減治療老年髖部骨折術(shù)后譫妄患者，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨傷二科2018年1月～2020年1月收治的76例老年髖部骨折患者為研究對象，患者均行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)譫妄癥狀。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。對照組36例，女16例，男20例；年齡67～85歲，平均（72.23±5.58）歲。治療組40例，女17例，男23例；年齡71～82歲，平均（74.62±6.17）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders》[4]：（1）意識(shí)障礙，伴隨凝聚力集中、堅(jiān)持或改變目標(biāo)的能力下降；（2）認(rèn)知改變或感知障礙，且不能用現(xiàn)有的癡呆來解釋；（3）精神癥狀在1 d內(nèi)有較大的波動(dòng)，且為短時(shí)間內(nèi)發(fā)生；（4）病因可通過病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲者；髖部骨折且行手術(shù)治療患者；術(shù)后有譫妄表現(xiàn)，符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，譫妄量表分析系統(tǒng)（Confusion Assessment Chinese Reversion, CAM-CR）評分＞22分者；對本研究內(nèi)容知情，自愿參與且簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往有精神病病史，或術(shù)前服用抗精神類藥物者；具有顱腦外傷或者腦部器質(zhì)性病變病史者；合并多種內(nèi)科疾病高危者；拒絕參加本研究、拒服中藥者。

1.4 治療方法 所有患者密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂等，保證病房的安靜整潔，必要時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì)。對照組采用氟哌啶醇片（國藥準(zhǔn)字H31021234）口服治療，1 mg/次，3次/d，連續(xù)服用10 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用以清營湯為底方的化裁湯劑治療。方藥組成：水牛角30 g、生地黃15 g、玄參9 g、竹葉心3 g、麥冬9 g、丹參6 g、黃連5 g、金銀花9 g、連翹6 g。辨證加減：痰熱盛加竹瀝、梨汁各25 ml，咯痰不清加瓜蔞皮4.5 g，熱毒盛加金汁、人中黃，漸欲神昏加銀花9 g、荷葉6 g、石菖蒲3 g。每日1劑，水煎服，早中晚餐后各1次，每次100 ml，連續(xù)服用10 d。中藥由黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，由藥劑科代煎。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后譫妄程度、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。譫妄程度采用譫妄評定量表-98修訂版（Delirium Rating Scale-revised-98, DRS-R-98）評價(jià)。根據(jù)DRS-R-98評分判斷臨床療效：治愈，癥狀完全改善，DRS-R-98評分降低90%；顯效，癥狀明顯改善，DRS-R-98評分降低60%；有效，癥狀稍有改善，DRS-R-98評分降低30%；無效，癥狀和體征無改善或加重，DRS-R-98評分下降不到30%或無變化?？傆行蕿橹斡?、顯效率和有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄評分比較 治療前，兩組DRS-R-98評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療第3天，兩組DRS-R-98評分較治療前明顯下降，且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。治療第7天和第10天，兩組DRS-R-98評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后DRS-R-98評分均明顯低于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后DRS-R-98評分比較（分， ±s）

表1 兩組治療前后DRS-R-98評分比較（分， ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療第3天 治療第7天 治療第10天對照組治療組36 40 25.33±4.71 27.23±5.07 22.70±3.39*14.22±4.41*△9.19±5.99* 10.23±5.43*6.44±3.79* 7.50±4.73*

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組1例患者服用中藥湯劑后出現(xiàn)胃腸道不適，探其原因?yàn)槭成涫澄锖蠓幩?，囑其服用中藥前忌食生冷食物，上述不適癥狀消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%。對照組有7例出現(xiàn)了不同程度不良反應(yīng)，其中口干3例，乏力2例，便秘2例，停藥后上述癥狀消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.44%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

POD是一種認(rèn)知功能障礙，通常在術(shù)后第2～5天發(fā)生，主要表現(xiàn)為意識(shí)的急性和波動(dòng)性損害[5]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙與患者及其家庭的生活質(zhì)量密切相關(guān)，導(dǎo)致患者延遲復(fù)工、提前退休及死亡率升高。據(jù)國際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》的最新研究表明，高達(dá)40%的老年癡呆都是可以預(yù)防的[6]，而老年術(shù)后譫妄就是癡呆的前兆，兩者密不可分。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療病程可逆轉(zhuǎn)，對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。對于POD的臨床管理，分為預(yù)防和治療兩個(gè)階段，POD的一線預(yù)防干預(yù)措施為非藥物干預(yù)，即減少工作人員更換和患者轉(zhuǎn)移，介紹工作人員，幫助患者熟悉環(huán)境和人，使用自然光和計(jì)時(shí)設(shè)備，提醒以前的事件，以及未來的規(guī)劃。有研究表明，僅僅是做到這一點(diǎn)，即可將明顯譫妄的發(fā)生率降低40%[7]。當(dāng)前治療譫妄躁動(dòng)的一線藥物為抗精神病藥，可以縮短譫妄癥狀的持續(xù)時(shí)間。氟哌啶醇就是該類藥物，但有研究認(rèn)為其可能引起不良反應(yīng)或嚴(yán)重毒副作用，安全性尚缺乏大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)支持[8]。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)對中藥治療術(shù)后譫妄療效的報(bào)道較少，臨床上也缺乏固定的、有針對性的處方。

清營湯出自《溫病條辨》卷一上焦篇第30條：“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時(shí)有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之。”髖部骨折手術(shù)具有創(chuàng)傷大、失血多的特點(diǎn)，營陰損傷為術(shù)后最常見的證型。圍術(shù)期大量的失血和體液丟失會(huì)導(dǎo)致陰液不足，火不為水所制，出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、夜熱早涼的癥狀。同時(shí)老年患者多是肝腎陰虛體質(zhì)，髖部骨折術(shù)后常有吸收熱，這些臨床特點(diǎn)進(jìn)一步加重了體內(nèi)邪熱。營分證具有邪火熱毒深重一面，又有營陰虛損、津液不足的一面。邪熱盛則傳入營分，損耗營陰，營氣通于心，心主神明，熱擾心營則出現(xiàn)神昏譫語的癥狀。臨床上此類譫妄多在夜間發(fā)作，這與清營湯的主治病癥“夜寐不安，時(shí)有譫語”相符合。清營湯的組方原則是依據(jù)《素問·至真要大論》“熱淫入內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”的“咸寒苦甘法”所確立。方中水牛角解營分熱毒，涼血散瘀、滋陰；玄參能降火解毒，滋陰涼營，兩者乃方中之君藥。另以黃連苦寒瀉火解毒，竹葉透心清熱，連翹通絡(luò)清熱，金銀花清熱解毒之特性加以配伍，增加清熱解毒之力度。生地涼血養(yǎng)陰，麥冬味甘寒，可滋陰益胃生津，加之丹參配伍，三者輔之，既能配合黃連發(fā)揮清心作用，又能養(yǎng)血活絡(luò)。清熱解毒，清補(bǔ)營陰為諸藥合用之功效。多項(xiàng)研究表明清營湯治療熱毒血瘀證有較好的療效[9～10]。在臨床上使用清營湯后亦發(fā)現(xiàn)是能夠縮短患者神志清醒時(shí)間，以其清熱散瘀之效應(yīng)對譫妄起到較好的治療作用。因此，將清營湯應(yīng)用于臨床術(shù)后譫妄的患者是一種值得借鑒的治療手段。

本研究采用DRS-R-98量表從語言、思維過程、行為、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知等不同角度對譫妄癥狀進(jìn)行界定和評價(jià)，可以更全面地描述譫妄癥狀發(fā)展過程和對藥物治療的反應(yīng)。研究結(jié)果表明，在治療老年髖部骨折術(shù)后譫妄方面，清營湯加減聯(lián)合氟哌啶醇片和單純服用氟哌啶醇片均具有良好效果。清營湯加減聯(lián)合氟哌啶醇片治療術(shù)后譫妄，其早期療效明顯優(yōu)于單純服用氟哌啶醇片，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦遠(yuǎn)低于單純氟哌啶醇片治療。因此，采用氟哌啶醇片聯(lián)合清營湯加減治療老年髖部骨折術(shù)后譫妄，具有安全性高、療效確切、且可隨癥加減的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。