劉偉蓮 黃元香 劉根鳳

（江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院 興國342400）

腸道手術(shù)是普外科常見手術(shù)類型之一，是治療腸道腫瘤、腸梗阻、腸息肉的主要方式。腸道屏障損傷是腸道手術(shù)的高發(fā)并發(fā)癥，其損傷程度與病情和預(yù)后密切相關(guān)[1]。老年人各系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，加上手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉以及術(shù)后疼痛的刺激，尤其容易發(fā)生腸道屏障損傷，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，目前廣泛用于行全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對手術(shù)患者腸屏障功能有一定的保護作用[4]。本研究將右美托咪定應(yīng)用于老年腸道手術(shù)中，探討其對患者腸屏障功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年7月～2020年6月收治的需行腸道手術(shù)治療的老年患者72例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲；擇期全麻下行開腹腸道手術(shù)；預(yù)計手術(shù)時間2～3 h；意識清醒；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、精神疾病史；重大手術(shù)史；長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物史；術(shù)前接受過化療或放療；嚴(yán)重聽覺、視覺障礙；有嚴(yán)重心血管、內(nèi)分泌和免疫性疾病，存在其他手術(shù)禁忌證?；颊甙凑针S機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各36例。研究組男20例，女16例；年齡65～79歲，平均（71.45±4.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.1～24.8 kg/m2，平均（22.42±3.76）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級19例；疾病類型：腸梗阻5例，腸穿孔3例，結(jié)腸癌14例，直腸癌11例，其他3例。對照組男21例，女15例；年齡66～78歲，平均（72.28±5.43）歲；BMI 18.3～24.9 kg/m2，平均（21.93±3.57）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級20例；疾病類型：腸梗阻6例，腸穿孔2例，結(jié)腸癌15例，直腸癌11例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前禁食6 h、禁水3 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（國藥準(zhǔn)字H20143105）10 ml/（kg·h）。研究組于麻醉誘導(dǎo)前以鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20090248）0.4 μg/kg緩慢靜脈輸注，設(shè)置輸注時間15 min，隨后以0.2 μg/（kg·h）的速率術(shù)中持續(xù)泵注，至手術(shù)結(jié)束前30 min。對照組以0.9%氯化鈉注射液等容量、等速率靜脈輸注。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H19990027）0.05 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫胺（國藥準(zhǔn)字H20090202）0.15 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20040079）1.5 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143315）3 μg/kg靜脈輸注，行機械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mm Hg。誘導(dǎo)后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入吸入用七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172），泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60，間斷注射苯磺順阿曲庫銨0.03 mg/kg維持肌肉松弛。術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配方：瑞芬太尼20 μg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H20060839）5 mg，使用0.9%氯化鈉注射液配為100 ml，設(shè)置負荷劑量5 ml、背景劑量2 ml/h、鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）腸屏障功能相關(guān)生化指標(biāo)：包括血清D-乳酸（D-Lac）、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）、細菌內(nèi)毒素（BT）等，分別于術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h采集患者靜脈血3 ml，離心后取上清液低溫保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，檢測步驟嚴(yán)格按照說明書進行。（2）腸屏障功能保護情況：術(shù)后72 h以腸功能評分、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率來評定。腸功能評分：0分，無腹脹、腸鳴音無異常；1分，腹脹伴腸鳴音減弱；2分，高度腹脹、腸鳴音幾乎消失；發(fā)生麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血任何一項為3分。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹和胃潴留，予對癥治療并暫停12 h后，再次予50%上次量的腸內(nèi)營養(yǎng)后癥狀無好轉(zhuǎn)，則為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。（3）近期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)后7 d內(nèi)多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、序貫器官衰竭（SOFA）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸屏障功能相關(guān)生化指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。相較于術(shù)前，研究組術(shù)后12 h、24 h、72 h血清D-Lac、IFABP、BT水平均明顯降低（P＜0.05），對照組術(shù)后24 h、72 h血清D-Lac、IFABP、BT水平均明顯降低（P＜0.05）。研究組術(shù)后12 h、24 h、72 h血清D-Lac、IFABP、BT水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腸屏障功能相關(guān)生化指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 時間 D-Lac（mg/L） IFABP（ng/ml） BT（U/L）研究組36對照組36術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h 678.14±58.95 505.52±51.38 426.52±47.63 312.40±36.61 683.27±61.74 572.87±59.29 504.52±50.33 424.37±45.58 1.51±0.54 1.23±0.45 1.15±0.34 1.03±0.27 1.49±0.64 1.43±0.57 1.28±0.37 1.14±0.28 24.70±4.81 19.52±3.48 14.74±2.89 8.27±1.06 25.93±4.56 23.61±4.63 19.73±3.65 12.94±3.56

2.2 兩組腸屏障功能保護情況比較 研究組腸功能評分明顯低于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸屏障功能保護情況比較（ ±s）

表2 兩組腸屏障功能保護情況比較（ ±s）

組別 n 腸功能評分（分） 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受[例（%）]研究組對照組36 36 0.58±0.14 1.90±0.57 35（97.22）25（69.44）

2.3 兩組近期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 研究組MODS發(fā)生率、SOFA評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組近期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表3 兩組近期預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n MODS發(fā)生[例（%）] SOFA評分（分）研究組對照組36 36 5（13.89）10（27.78）3.01±0.96 4.85±1.26

3 討論

隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，腸道腫瘤等疾病發(fā)病率逐漸上升，手術(shù)切除病灶是抑制病情進展較為有效的方式[5]。腸道作為人體的重要器官，是人體最大的儲菌庫和內(nèi)毒素庫，腸屏障則為抵御外部病原體的第一道防線。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、身體機能逐漸下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隨之退變，導(dǎo)致對全身麻醉藥物的敏感性增強，同時手術(shù)、應(yīng)激易造成腸屏障功能損害，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細菌和毒素侵入腸道外組織，引起膿毒血癥或內(nèi)毒素血癥，甚至發(fā)生MODS，進而增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率[6]。因此，從麻醉學(xué)的角度保證老年腸道手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的同時如何保護腸黏膜屏障功能是目前臨床上關(guān)注的焦點。

右美托咪定化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于可樂定，屬α2腎上腺素能受體激動劑，但其對α2受體的親和力比可樂定高7倍，具有更強的內(nèi)在活性[7]。它可刺激腦干藍斑的中樞突觸前、后α2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[8]；還能激動脊髓后角突觸前、中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，抑制疼痛信號向大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可在多種人體臟器中發(fā)揮保護作用[10]，其通過結(jié)合α2腎上腺素能受體，降低交感性神經(jīng)的活性，從而改善毛細血管灌注，調(diào)節(jié)臟器內(nèi)微循環(huán)；此外還可降低血小板和白細胞對毛細血管壁的黏附性，減輕白細胞內(nèi)皮細胞的相互作用，緩解機體發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，避免對周圍臟器造成損傷[11]。本研究將右美托咪定應(yīng)用于老年腸道手術(shù)中，結(jié)果顯示研究組術(shù)后血清D-Lac、IFABP、BT水平均明顯低于對照組（P＜0.05），考慮原因為該藥物間接提高了副交感神經(jīng)張力，活化腸道小膠質(zhì)細胞，有助于促進腸道動力恢復(fù)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善腸道微循環(huán)灌注，從而發(fā)揮腸屏障保護作用[12]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組腸功能評分明顯低于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率明顯高于對照組（P＜0.05），證實右美托咪定能夠保護腸黏膜及其屏障功能，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。此外，研究組MODS發(fā)生率、SOFA評分均明顯低于對照組（P＜0.05），更表明右美托咪定對患者預(yù)后有積極影響作用。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于老年腸道手術(shù)效果滿意，對患者腸屏障功能具有較好的保護作用，值得臨床推廣應(yīng)用。