邱迪 周邇 鄧岳橋 冼成恩 李祿榮

（廣東省高州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 高州525200）

肺部感染是重型顱腦損傷（Severe Head Injury, SHI）患者的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可進一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身感染、肺功能降低，進而使基礎(chǔ)疾病加重，危及患者的生命安全[1]。因此，臨床上對于SHI患者應(yīng)早期識別肺部感染，進而進行針對性的抗感染治療，這對于患者預(yù)后的改善具有重要促進作用[2]。C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）是應(yīng)用最為廣泛的細菌感染指標(biāo)，白細胞介素-6（IL-6）也是常見的炎癥介質(zhì)[3]，但是三者與SHI合并肺部感染關(guān)系的研究并不多見。本研究分析了SHI合并肺部感染患者血清PCT、CRP及IL-6水平的變化，并對肺部感染的病原菌分布及耐藥情況進行了調(diào)查總結(jié)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例重型顱腦損傷合并肺部感染的患者為研究對象并納入觀察組，均為我院ICU于2019年1月～2020年12月收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲及以上；（2）符合SHI（閉合性）的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）傷后出現(xiàn)肺部感染，即患者出現(xiàn)一系列呼吸道癥狀，以及體溫升高、外周血白細胞計數(shù)增高，體檢可在雙側(cè)或單側(cè)肺部聞及濕啰音，叩診可以有濁音；肺部影像學(xué)檢查可有相關(guān)炎癥影像學(xué)表現(xiàn)；深部痰病原菌培養(yǎng)陽性（或未見陽性）[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷的患者；（2）傷前合并肺部感染者。選擇同期收治的未合并肺部感染的80例SHI患者納入對照組。觀察組男46例，女34例；年齡31～68歲，平均（41.37±5.02）歲；哥拉斯昏迷評分（GCS）評分3～8分，平均（6.12±1.48）分。對照組男48例，女32例；年齡30～67歲，平均（40.82±5.76）歲；GCS評分3～8分，平均（6.24±1.14）分。兩組患者基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 血清炎癥介質(zhì)指標(biāo) 兩組患者均于入院第1、3及5天抽取靜脈血，測血清PCT、CRP 及IL -6 水平。其中血清PCT采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測、CRP采用免疫比濁法、IL-6采用酶聯(lián)免疫法檢測，操作過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.2.2 病原菌分布及藥敏試驗 觀察組患者均采用無菌吸痰管吸取清晨痰，然后置于無菌封閉容器中送檢。病原菌進行分離、鑒定均采用VITEK32全自動微生物分析儀及配套（法國生物梅里埃公司生產(chǎn)）進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析處理，均數(shù)及率的比較分別采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清PCT、CRP及IL-6水平比較 在入院第1天，兩組患者血清PCT、CRP及IL -6水平比較無顯著差異（P＞0.05）；在入院第3天、第5天，觀察組患者血清PCT、CRP及IL -6水平明顯高于對照組，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1～表3。

表1 兩組患者血清PCT水平比較（ng/ml， ±s）

表1 兩組患者血清PCT水平比較（ng/ml， ±s）

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表2 兩組患者血清CRP水平比較（mg/L， ±s）

表2 兩組患者血清CRP水平比較（mg/L， ±s）

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表3 兩組患者血清IL-6水平比較（ng/L， ±s）

表3 兩組患者血清IL-6水平比較（ng/L， ±s）

組別 n 第1天 第3天 第5 天觀察組對照組tP 80 80 51.11±16.69 49.93±12.54 0.519 ＞0.05 85.23±20.64 60.66±18.87 7.632 ＜0.05 96.38±31.44 65.40±18.64 7.963 ＜0.05

2.2 觀察組病原菌分布情況 觀察組病原菌以革蘭陰性菌最常見，檢出50株，占62.50%，尤其以鮑曼不動桿菌最多見，占23.75%；革蘭陽性菌22株，占27.50%；真菌8株，占10.00%。見表4

表4 重型顱腦損傷合并肺部感染病原菌分布情況

2.3 觀察組病原菌耐藥情況 本研究發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南較敏感，對頭孢唑林、氨芐西林等藥物耐藥率＞80.00%；革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧具有高度敏感性，對其他常見的抗菌藥物存在普遍耐藥，尤其是對青霉素、頭孢噻肟耐藥率高。見表5。

表5 重型顱腦損傷合并肺部感染病原菌耐藥情況

3 討論

SHI的特點為病情危重且進展快、預(yù)后差，近年來該病發(fā)病率在我國有逐年增高的趨勢，雖然手術(shù)技術(shù)、重癥監(jiān)護水平均有了較大的進步，但是SHI的死亡率仍居高不下，調(diào)查顯示其死亡率高達30%～50%[5]。這類患者由于創(chuàng)傷及手術(shù)等刺激多合并較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加之糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用，使機體免疫功能降低、抵抗力低下；此外，患者往往需要氣管插管或氣管切開以行呼吸機輔助通氣治療，導(dǎo)致機體氣道的天然防御屏障被破壞，病原菌容易直接侵入到氣管和肺組織而引起肺部感染[6]；其次，患者由于留置胃管、抑酸藥物的使用，消化道內(nèi)細菌逆行進入氣道的風(fēng)險增加，進而也增加了發(fā)生肺部感染的概率[7]。SHI患者一旦合并肺部感染，引起病情加重并使治療困難大大增加，患者死亡率也隨之增高，因此對這部分患者早識別、早診斷以早期治療具有重要的臨床意義[8]。血清炎癥標(biāo)志物在臨床上是診斷肺部感染的重要實驗室指標(biāo)，其中CRP 是一種廣泛應(yīng)用的急性期反應(yīng)蛋白，與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；PCT是一種更為靈敏的炎癥指標(biāo)，可較早的反映細菌感染情況，靈敏度更高于CRP[9]；IL-6是一種促炎因子，由巨噬細胞以及T細胞、B細胞等多種細胞所產(chǎn)生，其濃度與炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切[10]。Kanamori等[11]研究指出，IL-6在機體感染或者炎癥反應(yīng)早期即可出現(xiàn)明顯的增高。另有王婷等[12]研究指出，血清CRP、PCT及IL-6在細菌性感染患者中均出現(xiàn)顯著升高，三者聯(lián)合檢測對臨床中細菌性感染的預(yù)測具有較高的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，在入院第3天、第5天，觀察組患者血清PCT、CRP及IL -6水平均明顯高于對照組，這說明合并肺部感染的重型顱腦損傷患者血清PCT、CRP 及IL- 6 水平均出現(xiàn)明顯增高。

選擇合適的抗生素在SHI合并肺部感染的治療中具有關(guān)鍵作用，是提高治愈率、降低患者死亡率的重要環(huán)節(jié)。本研究對重型顱腦損傷合并肺部感染的病原菌分布情況進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)病原菌以革蘭陰性菌最常見，檢出50株，占62.50%，尤其以鮑曼不動桿菌最多見，占23.75%；革蘭陽性菌22株，占27.50%；真菌8株，占10.00%，與孫虎等[13]研究報道相一致。本研究結(jié)果顯示，目前肺部真菌類感染在SHI合并肺部感染中也較為常見，致病菌以白色假絲酵母菌為主，其原因可能與糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用、抗生素濫用及導(dǎo)管長期留置有關(guān)[14～18]，臨床上對真菌感染也應(yīng)該有足夠的關(guān)注和重視，以免漏診、誤診。本研究對病原菌的耐藥情況進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南較敏感，對頭孢唑林、氨芐西林等藥物耐藥率＞80.00%；革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧具有高度敏感性，對其他常見的抗菌藥物存在普遍耐藥，尤其是對青霉素、頭孢噻肟耐藥率高，這提示對于以金黃色葡萄球菌感染為主的革蘭陽性菌在抗生素選擇上應(yīng)該以萬古霉素、替考拉寧為主。

綜上所述，重型顱腦損傷合并肺部感染患者血清PCT、CRP及IL-6水平均增高明顯，可作為早期診斷肺部感染的有效指標(biāo)；重型顱腦損傷合并肺部感染以革蘭陰性菌最為常見，且病原菌的耐藥情況均較為嚴(yán)重，因此臨床上應(yīng)合理使用抗菌藥物。