豆正莉 鄭可佳 何 雪 張立翱

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)是腸系膜血管本身病變或血流灌注不足引起的腸壁缺血缺氧性損傷，其發(fā)病急驟，進展快，診治不及時，可迅速發(fā)展為腸壞疽、腹膜炎甚至多臟器衰竭。腹部數(shù)字減影血管造影為診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)，因其有創(chuàng)性、腎毒性等缺點，已基本被腹部CT血管成像(CT angiography，CTA)取代，但CTA耗時較長，且價格昂貴。因此，尋找一種簡便快捷的輔助檢查對IC早期診斷尤為必要。既往研究集中于D-二聚體在IC的診斷價值，但準(zhǔn)確性存在爭議。本研究通過探究D-二聚體聯(lián)合腹部CT在IC早期診斷中的價值，旨在為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化內(nèi)科就診的116例疑似IC患者的臨床資料，其中男性37例，女性79例，年齡30～88歲。以結(jié)腸鏡聯(lián)合腹部CTA檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為IC組(

n

=76)與非IC組(

n

=40)。兩組患者性別、年齡、高血壓等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除及診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，患者多為突發(fā)起病，腹痛、腹瀉，部分患者有便血，體征常不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：彌散性血管內(nèi)凝血、感染性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、結(jié)腸惡性腫瘤。IC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛、便血、腹瀉等癥狀；②結(jié)腸鏡檢查提示黏膜血管紋理模糊、充血水腫、接觸性出血、糜爛、潰瘍形成，病變處與正常組織分界清楚；③伴或不伴腹部CTA異常，如腸系膜血管內(nèi)血栓形成，腸壁水腫增厚、腸壁密度異常、腸腔擴張積液、腸系膜血管增粗、腸系膜積液、腸壁和門靜脈積氣、腹腔積液、腸梗死。

1.3 方法 患者入院前或入院后24 h內(nèi)檢測血漿D-二聚體水平和腹部CT平掃。采用法國Stago公司生產(chǎn)的試劑盒(批號：257326)，通過免疫比濁法檢測兩組患者血漿D-二聚體水平。CT平掃采用美國GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描儀。腹部CT平掃檢查結(jié)果提示，結(jié)直腸壁腫脹增厚、腸腔周圍絮狀影、漿膜外滲液伴或不伴有腹腔積液、腸腔擴張積液、腸系膜增厚，滿足其中至少一項定義為腹部CT異常。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者常見癥狀(腹痛、腹瀉、便血、腹脹、發(fā)熱)、外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、外周血中性粒細(xì)胞比率、D-二聚體、糞WBC、糞紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、糞隱血、腹部CT平掃、腹部CTA及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D-二聚體、血常規(guī)及糞便常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 IC組患者血漿D-二聚體水平為1.52(0.52，1.21)μg/mL，非IC組為0.40(0.21，0.69)μg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。IC組患者外周血WBC、中性粒細(xì)胞比率、糞便檢查中WBC陽性、RBC陽性及隱血陽性發(fā)生率均高于非IC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者D-二聚體、血常規(guī)及糞便常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者常見癥狀比較 IC組患者腹痛、便血發(fā)生率均高于非IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者常見癥狀比較[例(%)]

2.3 兩組患者腹部CT比較 IC組腹部CT異常發(fā)生率為89.47%(68/76)，非IC組為15.00%(6/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.001)。腹部CT提示，腸壁腫脹增厚、腸腔周圍絮狀影、漿膜外滲液伴或不伴有腹腔積液的發(fā)生率，IC組均高于非IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腹部CT比較[例(%)]

2.4 D-二聚體、腹部CT單獨及二者聯(lián)合在IC早期診斷中的價值 以結(jié)腸鏡聯(lián)合腹部CTA檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體、腹部CT并聯(lián)實驗確定陽性，即二者中任意一項陽性即可認(rèn)定為陽性。以D-二聚體、腹部CT以及D-二聚體聯(lián)合腹部CT為檢驗變量，繪制ROC曲線。ROC曲線結(jié)果顯示，在不同診斷方式中，D-二聚體聯(lián)合腹部CT曲線下面積(area under curve，AUC)最高(0.936)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.001)。聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度分別為97.37%和82.50%，優(yōu)于單一腹部CT和單一D-二聚體。根據(jù)約登指數(shù)的最大值確定D-二聚體的最佳截斷值是1.22 μg/mL。見表5、圖1。

表5 D-二聚體、腹部CT單獨及二者聯(lián)合對IC的診斷效能

圖1 D-二聚體、腹部CT單獨及聯(lián)合診斷IC的ROC曲線

3 討論

IC是缺血性腸病中最常見的類型，好發(fā)于老年人群。早期以腹痛為首發(fā)癥狀，伴有腹瀉、便血、腹脹、嘔吐等。早期腹痛癥狀重，腹部體征輕，癥狀與體征不相符，易誤診。IC早期為可逆性，后期病情進展快，可發(fā)展為腸壞死、穿孔，預(yù)后差。因此，尋找有效的早期診斷方法尤為重要。IC是結(jié)腸缺血性損傷的結(jié)果，動脈硬化是重要的誘因。本研究結(jié)果顯示，兩組患者高血壓等病史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，與龍禛樸等研究結(jié)果有所不同，可能與入組患者年齡組成、疾病嚴(yán)重程度及本研究為單中心回顧性研究存在選擇性偏倚且樣本量少有關(guān)。本研究IC組76例患者中，60歲以上的患者占60.53%，腹痛、便血發(fā)生率高于非IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，與研究報道一致。當(dāng)老年患者出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀，外周血WBC升高、糞便隱血陽性且合并上述高危因素時應(yīng)高度懷疑IC，診斷延遲影響預(yù)后。D-二聚體升高反映了機體高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。IC分為血管閉塞性和非閉塞性，閉塞性IC主要發(fā)生于腸系膜血管栓塞，非閉塞性IC多發(fā)生于全身微循環(huán)障礙，故D-二聚體水平在IC患者中升高，有一定的診斷價值。Block等研究提示D-二聚體>0.9 μg/mL時，診斷腸缺血的靈敏度、特異度分別為60%、82%。D-二聚體數(shù)值越高，診斷IC價值越大。研究顯示，D-二聚體>3.17 μg/mL時，診斷急性腸缺血的靈敏度、特異度接近CTA。本研究中，IC組患者D-二聚體水平較非IC組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，證實了D-二聚體在IC中的重要診斷價值，且D-二聚體≥1.22 μg/mL，診斷價值最大；靈敏度、特異度分別為57.89%、95.00%，與研究結(jié)果相比，特異度略有升高，考慮與研究中計算特異度時D-二聚體定義偏低(0.9 μg/mL)有關(guān)。研究表明，D-二聚體在急性腸系膜血栓形成的血管閉塞性腸缺血時顯著升高，而在非血管閉塞性腸缺血，如：腸系膜血管硬化、痙攣、迂曲或休克、心竭時仍處于正常范圍。IC中重癥病例少，可能是導(dǎo)致D-二聚體靈敏度低的原因。IC的早期診斷不能僅局限于D-二聚體，還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腹部CT及結(jié)腸鏡檢查等綜合評定。腹部CT平掃具有安全快速、圖像清晰、不受腸腔積氣影響等優(yōu)勢，不僅能清楚地顯示受累腸管的范圍，且對于腹腔其他臟器病變情況也有較好的提示作用，有利于鑒別診斷。本研究中，腹部CT診斷IC的靈敏度、特異度、AUC分別為85.00%、89.47%和0.872。IC組患者腹部CT異常發(fā)生率高于非IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。其中，腸壁水腫增厚的發(fā)生率最高，達85.53%，是腸缺血最常見的CT征象，與既往研究報道一致。對于疑似IC患者，早期因腸道準(zhǔn)備欠缺無法行腸鏡檢查，腹部CT可通過提示腸壁改變等早期診斷IC。因腸壁水腫增厚也可發(fā)生于腸道其他疾病，如：炎癥性腸病、腸道惡性腫瘤等，缺乏特異性。故本文進一步研究D-二聚體聯(lián)合腹部CT在IC中的診斷價值，得出二者聯(lián)合診斷IC的靈敏度、特異度、AUC分別為97.37%、82.50%和0.936，優(yōu)于單一的腹部CT或單一的D-二聚體，提示二者聯(lián)合診斷更有優(yōu)勢。

綜上所述，在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者發(fā)病年齡、病史特點、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查等早期識別IC，盡快通過D-二聚體聯(lián)合腹部CT篩查，后續(xù)完善腸鏡、腹部CTA檢查進一步確診。對IC做到早期診斷、及時治療、改善預(yù)后。本研究的不足之處為單中心回顧性研究，樣本量少且存在選擇性偏倚，可多中心參與擴大樣本量以進一步驗證研究結(jié)果。