李 潛 任磊鵬 羅佩嘉 劉玉鋼 韋 林 丁 超

頸部淋巴結(jié)結(jié)核屬于肺外結(jié)核的一種，是結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)侵入頸部所引起的特異性感染，大多表現(xiàn)為頸外側(cè)區(qū)的無痛性腫塊，生長緩慢，易與其他頸部病變相混淆，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、非特異性增生等，因此，頸部淋巴結(jié)結(jié)核是結(jié)核外科醫(yī)師需要注意鑒別的重要頸部疾病，其早期主要為頸部無痛性腫塊，缺乏結(jié)核病的典型臨床表現(xiàn)，現(xiàn)有影像學(xué)檢查特異性不高，導(dǎo)致診斷困難，往往錯過最佳內(nèi)科治療時機(jī)；一旦形成膿腫后，內(nèi)科治療效果差，經(jīng)切開引流后創(chuàng)面不易愈合，使得該病的治療難度增加。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage, VSD)技術(shù)自上世紀(jì) 50 年代被提出，雖然已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，但用于治療結(jié)核類創(chuàng)面相對較少，本研究主要在頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)后應(yīng)用VSD聯(lián)合異煙肼沖洗對比傳統(tǒng)換藥方式的治療效果，進(jìn)一步改善頸部淋巴結(jié)結(jié)核創(chuàng)面的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月西安市胸科醫(yī)院收治的頸部淋巴結(jié)結(jié)核伴膿腫患者80例，依據(jù)病灶清除手術(shù)后創(chuàng)面處理方式的不同，分為A組(創(chuàng)面采用VSD聯(lián)合異煙肼沖洗)與B組(創(chuàng)面采用異煙肼沖洗+創(chuàng)面換藥)，每組40例。兩組患者年齡、性別等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿刺標(biāo)本結(jié)核菌培養(yǎng)及菌種鑒定測定為MTB菌株者；②組織病理檢查表現(xiàn)為典型結(jié)核肉芽腫性炎伴干酪樣壞死者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能不全者；②頸部多發(fā)膿腫者；③合并有其他臟器功能嚴(yán)重障礙不能耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法 兩組患者均按照早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的治療原則采用四聯(lián)HRZE[H：異煙肼，4～6 mg/(kg·d)；R：利福平，450～600 mg/d，E：乙胺丁醇，15 mg/(kg·d)，Z：吡嗪酰胺，15～30 mg/(kg·d)]抗結(jié)核治療方案化療至少2周后行手術(shù)治療。手術(shù)均采用病灶清除術(shù)，術(shù)中盡可能清除膿液、壞死組織及周圍病變淋巴結(jié)，創(chuàng)面不作I期縫合，術(shù)后創(chuàng)面處理分為A、B 2種方式，兩組患者術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行四聯(lián)(HRZE)強(qiáng)化抗結(jié)核治療3個月，兩聯(lián)(HR)鞏固治療6～9個月，總抗結(jié)核治療時間9～12個月。

1.4 創(chuàng)面處理方式 A組患者創(chuàng)面使用與切口匹配的泡沫敷料覆蓋，生物半透膜進(jìn)行封閉，薄膜覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm防止漏氣，敷料端置入多側(cè)孔引流管，另一端則用中心負(fù)壓連接，負(fù)壓吸力(-125～-400 mmHg)。每天使用0.1 g異煙肼注射液配入20 mL生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，防止引流管堵塞，提高局部組織藥物濃度，3～5 d更換1次VSD裝置。治療時，注意觀察有無活動性出血情況，典型病例見圖1～5。B組創(chuàng)面使用異煙肼浸泡的紗布塊覆蓋，換藥時清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，治療原則：滲透最外層紗布進(jìn)行換藥，手術(shù)后首次24 h內(nèi)，以后2～3次/周。

圖1 術(shù)后開始VSD治療

圖2 第1次拆除VSD的創(chuàng)面

圖3 第2次拆除VSD的創(chuàng)面

圖4 治療后2周創(chuàng)面已基本愈合

圖5 出院后1月手術(shù)瘢痕已基本痊愈

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者第1周殘腔縮小百分比、創(chuàng)面完全愈合時間及術(shù)前與術(shù)后第3天換藥視覺模擬疼痛(visual analogue scale，VAS)評分：在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛；②比較兩組患者總體有效率。臨床療效：顯效，殘腔縮小>80%或愈合，創(chuàng)面無水腫及分泌物；有效，殘腔縮小>50%，創(chuàng)面水腫減輕，組織生長活躍，分泌物減少；無效，殘腔縮小<30%，創(chuàng)面肉芽水腫及分泌物無明顯改善。治療總體有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；③比較兩組患者創(chuàng)面半年內(nèi)再次破潰率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后藥敏結(jié)果及創(chuàng)面治療情況比較 術(shù)后，A組有11例患者結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，其中1例對異煙肼及利福平耐藥，其余均敏感；B組有8例患者結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，其中1例對異煙肼耐藥，1例對乙胺丁醇耐藥，其余均敏感。A組患者第1周殘腔縮小比例高于B組，創(chuàng)面愈合時間低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。兩組患者術(shù)前VAS疼痛評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)；A組患者術(shù)后第3天的VAS疼痛評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)；兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3天VAS疼痛評分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面治療情況比較

表3 兩組患者總體有效率比較[例(%)]

3 討論

淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核形式，80%為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。即使正規(guī)抗結(jié)核治療，仍有20%的淋巴結(jié)結(jié)核產(chǎn)生膿腫或潰瘍。?？漆t(yī)院一般會采用膿腫切開引流+創(chuàng)面換藥的治療模式，但該方法病灶清除不徹底，治療時間長，容易復(fù)發(fā)。宗華等對95例淋巴結(jié)結(jié)核行膿腫切開引流術(shù)和傷口換藥處理后，18例患者傷口愈合后又再次破潰，22例再次手術(shù)。近年來，楊磊等采用VSD對結(jié)核類創(chuàng)面進(jìn)行治療，雖然效果優(yōu)于常規(guī)方法，但實(shí)際應(yīng)用后，由于結(jié)核類創(chuàng)面產(chǎn)生的粘稠分泌物較多，容易造成引流管管腔堵塞，單純使用VSD的治療效果并不理想。綜合目前治療方式的不足，本研究采用VSD聯(lián)合異煙肼沖洗來促進(jìn)頸部淋巴結(jié)結(jié)核創(chuàng)面快速愈合。

本研究結(jié)果顯示，A組患者第1周殘腔縮小百分比為(60.03±12.63)%，較B組提升(

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<0.05)，表明手術(shù)后創(chuàng)面在封閉負(fù)壓的外力作用下，將引流方式變“被動”為“主動”，能促進(jìn)殘腔閉合，減少積液殘留。A組患者的創(chuàng)面愈合時間為(16.30±3.33)d，短于B組(

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<0.05)，提示聯(lián)合異煙肼沖洗可使局部組織藥物濃度提升，達(dá)到對局部殘留結(jié)核菌的破壞，減少粘稠分泌物的形成，可加快組織愈合。術(shù)前兩組患者的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，A組患者術(shù)后第3天疼痛評分及術(shù)前與術(shù)后疼痛評分的差值均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)，表明A組患者通過VSD聯(lián)合異煙肼沖洗治療，使微循環(huán)血運(yùn)改善，組織水腫及淺表神經(jīng)炎性刺激減輕，外周敏化減弱，從而緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，A組患者總體治療有效率為95.00%，高于B組，A組術(shù)后再次破潰率為2.50%，低于B組，與周磊等研究結(jié)果類似。在半年隨訪期間，分析兩組患者再次破潰或復(fù)發(fā)的原因：A組患者中，1例患者再次復(fù)發(fā)破潰，即該患者為異煙肼利福平耐藥，抗結(jié)核治療方案效果不佳，更換為新方案后通過創(chuàng)面換藥后痊愈；B組患者中，雖有1例異煙肼耐藥，1例乙胺丁醇耐藥，但仍有3聯(lián)抗結(jié)核治療，對整體療效影響不大，8例患者創(chuàng)面再次破潰或復(fù)發(fā)，考慮為術(shù)后殘腔閉合較慢，創(chuàng)面愈合僅為淺表愈合，深部組織殘留結(jié)核菌逐漸生長導(dǎo)致膿腫再次形成。提示在全身抗結(jié)核治療的同時應(yīng)注意優(yōu)化局部處理方式，減少復(fù)發(fā)及再次破潰的概率。

綜上所述，采用VSD聯(lián)合異煙肼沖洗治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核創(chuàng)面，在有效抗結(jié)核治療的前提下，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，提高治愈率，降低再次破潰的可能性。