鄭文琳 劉群慧 季金鳳 錢 春 胡成文

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)2種表現(xiàn)形式，外科手術(shù)是VTE的常見誘因。結(jié)直腸癌患者由于腫瘤本身會引發(fā)血液高凝狀態(tài)，加上術(shù)前禁食水、術(shù)中低體溫、術(shù)后較長時間的臥床等原因?qū)е卵吼こ矶仍黾印⒀鳒p慢或遲緩，其他如高齡、肥胖或伴基礎(chǔ)疾病等，均導(dǎo)致VTE發(fā)生的風(fēng)險增加。目前研究認為，結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險遠高于其他腹部手術(shù)，VTE一旦發(fā)生，輕者會出現(xiàn)血栓逐漸演變?yōu)楹筮z癥，重者會伴發(fā)肺動脈栓塞，嚴重危及患者生命。因此，結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期VTE的篩查、防治和護理尤為重要。本研究探討圍術(shù)期血栓風(fēng)險篩查與管理路徑在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年1月至2020年4月在安徽省腫瘤醫(yī)院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的190例患者為研究對象。其中男性121例，女性69例，年齡29～85歲，平均(64.5±14.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌，需行限期或擇期手術(shù)治療患者；②無血液、循環(huán)等系統(tǒng)疾病史；③無認知、溝通障礙且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能異?；蜓òl(fā)生史；②有嚴重的心血管及肝、腎功能嚴重異常等內(nèi)科合并癥；③拒絕參與本研究者。采用非同期對照臨床試驗設(shè)計，將實施風(fēng)險篩查和管理路徑前(2019年1月～6月)的95例患者設(shè)為對照組，實施后(2019年7月～2020年4月)的95例患者設(shè)為干預(yù)組。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間、Caprini評分及D-二聚體等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括：講解并發(fā)放血栓預(yù)防手冊，向患者和家屬介紹VTE的危害及預(yù)防重要性，從飲食、生活方式、運動等方面進行指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進行踝泵練習(xí)、術(shù)后早期下床、定時翻身等。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用風(fēng)險篩查與管理路徑，具體方法如下：

1.2.2.1 醫(yī)護聯(lián)動的VTE管理團隊的組建與培訓(xùn) 由護士長擔(dān)任組長，4名護理骨干(包括2名護理碩士)、2名主治醫(yī)師擔(dān)任組員，科主任擔(dān)任顧問。小組成員通過查閱文獻、參照血栓預(yù)防相關(guān)指南與共識，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，通過組內(nèi)會議及向8位臨床醫(yī)療與護理專家咨詢，制定VTE風(fēng)險篩查與管理路徑，主要包括入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院管理5個階段。在實施前，由護士長對全科護士進行VTE知識培訓(xùn)與考核。責(zé)任護士與醫(yī)師形成相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為患者提供血栓篩查、預(yù)警、預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及評價。

1.2.2.2 風(fēng)險篩查與管理路徑 具體措施 (1)入院篩查。①量表篩查：入院后2 h內(nèi)采用Caprini 2010血栓風(fēng)險評估量表，該量表根據(jù)危險因素在VTE形成中的影響權(quán)重賦予不同分值，累加分數(shù)后將VTE發(fā)生風(fēng)險分為不同等級，并給予相應(yīng)措施。低危(0～1分)無須特別措施，盡早活動；中危(2分)告知增加活動量，給予機械預(yù)防；高危(3～4分)宣教多下床活動，并評估有無出血風(fēng)險，若無給予機械預(yù)防與藥物預(yù)防，若有給予機械預(yù)防；極高危(≥5分)宣教多下床活動、評估有無出血風(fēng)險，若無給予機械預(yù)防與藥物預(yù)防，若有給予機械預(yù)防，待出血風(fēng)險降低后仍給予藥物預(yù)防。②生物學(xué)指標(biāo)及彩超篩查：入院次日完成D-二聚體及雙下肢血管彩超檢查。(2)術(shù)前管理。根據(jù)患者Caprini風(fēng)險評估等級、D-二聚體檢查及雙下肢血管彩超結(jié)果采取針對性抗血栓措施，結(jié)合科室既往血栓案例對患者及家屬進行血栓預(yù)防、疼痛管理知識宣教，采用視頻宣教法講解術(shù)后早期下床活動意義、抗血栓襪作用及抗血栓壓力泵治療意義，發(fā)放血栓預(yù)防手冊；由責(zé)任護士床邊指導(dǎo)踝泵練習(xí)；麻醉科術(shù)前訪視，宣教多模式鎮(zhèn)痛概念，了解患者夜間睡眠情況，不能入睡患者給予口服安定。(3)術(shù)中管理。①溫濕度管理：維持術(shù)中溫度24℃～26℃，濕度50%～60%，術(shù)中常規(guī)使用保溫毯，做好下肢保暖工作，將腹腔沖洗液加溫至(39±2)℃；②體位：根據(jù)手術(shù)需要，合理擺放體位，骨凸處和受壓部位均用體墊保護，并定期觀察皮膚情況；③及時輸血治療：避免患者因術(shù)中失血過多，有效血容量不足，引發(fā)凝血酶大量釋放，破壞凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，致血液呈高凝狀態(tài)；④鎮(zhèn)痛管理：由麻醉醫(yī)師制定鎮(zhèn)痛治療方案，預(yù)防與減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者對護理干預(yù)依從性。(4)術(shù)后管理。①基礎(chǔ)預(yù)防：術(shù)后評估患者生命體征、疼痛、肌力狀況，協(xié)助患者行踝泵練習(xí)，每組5～15次，每天4組，建立《結(jié)直腸術(shù)后活動計劃表》，記錄患者完成情況。②物理藥物預(yù)防：術(shù)后6 h內(nèi)完成Caprini血栓風(fēng)險復(fù)評，并進行風(fēng)險分層，采取相對應(yīng)護理措施。物理預(yù)防包含，術(shù)后第1天實施抗血栓壓力泵治療，每天2次，每次30 min；藥物預(yù)防包含，Caprini血栓評估5～8分者，術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝治療和壓力泵治療，并持續(xù)7～10 d；Caprini血栓評估>8分者遵醫(yī)囑給予抗凝治療及壓力泵治療持續(xù)至少15 d，抗凝治療期間持續(xù)評估患者出血風(fēng)險。③疼痛管理：采取多模式鎮(zhèn)痛，除應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵外，術(shù)后每12 h給予帕瑞西布鈉預(yù)防性鎮(zhèn)痛，使用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)動態(tài)評估并記錄患者疼痛評分，減輕患者術(shù)后疼痛。④術(shù)后早期下床活動：術(shù)后早期下床活動是預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后VTE簡單而有效的方法，而能否有效完成活動計劃較關(guān)鍵。除腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后48 h后下床外，其他結(jié)直腸手術(shù)患者鼓勵術(shù)后24 h內(nèi)下床，首次下床活動不超過10 min，床邊坐3 min，無不適，站立3 min，無不適，步行3 min，根據(jù)個人體力決定活動時間和次數(shù)。術(shù)后第2天循序漸進，以患者自覺無心慌不適為宜，同時在《結(jié)直腸術(shù)后活動計劃表》記錄患者每天活動依從性，提高術(shù)后24 h下床執(zhí)行率。⑤合理補液：因腸道手術(shù)的特殊性，患者術(shù)前禁食水，腸道準(zhǔn)備致脫水、術(shù)后早期禁食水等, 充分補液對預(yù)防VTE有重要意義，每天根據(jù)患者生理需要量、額外丟失量(包括腸道準(zhǔn)備、嘔吐、引流、尿量、造口排出量等)給予合理補液與靜脈營養(yǎng)支持。⑥生物學(xué)指標(biāo)及彩超檢查：術(shù)后第3天查凝血功能指標(biāo)，雙下肢水腫者及時行腿圍測量、雙下肢血管彩超，胸悶、呼吸困難者行CT平掃，早期發(fā)現(xiàn)PTE。(5)出院管理。出院前一天查雙下肢血管彩超，并給予用藥、飲食及運動指導(dǎo)，1周后電話隨訪患者下肢有無水腫。

1.2.3 評價指標(biāo) ①采用多普勒超聲診斷儀診斷患者血栓發(fā)生情況； ②兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天和第2周的凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板計數(shù)及D-二聚體水平；③兩組患者住院時間及住院費用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 對照組發(fā)生血栓13例(13.69%)，其中伴下肢水腫患者6例，無癥狀下肢肌間靜脈血栓患者7例；干預(yù)組發(fā)生血栓4例(4.21%)，其中伴下肢水腫患者1例，無癥狀下肢肌間靜脈血栓患者3例。干預(yù)組血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

= 5.233，

P

=0.022)。2.2 兩組患者不同時間點凝血功能指標(biāo)比較 兩組患者不同時間點凝血功能指標(biāo)進行重復(fù)測量方差分析，PT、FIB、血小板計數(shù)、D-二聚體不同時間點水平存在差異(

P

<0.001)；組間PT、FIB、D-二聚體水平存在差異(

P

<0.05)；其中D-二聚體同時存在干預(yù)和時間的交互效應(yīng)(

P

<0.05)；見表2。

表2 兩組患者下肢深靜脈血栓凝血功能監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 兩組患者住院天數(shù)及費用比較 干預(yù)組患者住院天數(shù)、住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院天數(shù)與住院費用比較

3 討論

近年來，隨著外科加速康復(fù)理念與手術(shù)技術(shù)的進步，腸道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率已顯著降低，但圍術(shù)期靜脈血栓防治和管理仍存在不少問題，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院尚未建立院內(nèi)VTE風(fēng)險管理體系和規(guī)范可行的臨床防治路徑。已有研究顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后DVT發(fā)生率較其他腹部手術(shù)高2～3倍，因此，制定規(guī)范的圍術(shù)期VTE篩查與管理路徑使血栓的風(fēng)險評估、治療護理、癥狀監(jiān)測、應(yīng)急處置等流程環(huán)環(huán)相扣，利于早期發(fā)現(xiàn)血栓高?；颊撸⒂行У亟o予抗血栓治療，對于降低血栓的發(fā)生，促進患者康復(fù)具有重要臨床意義。

3.1 圍術(shù)期VTE風(fēng)險篩查與管理路徑可降低靜脈血栓的發(fā)生 本研究針對結(jié)直腸癌患者術(shù)后的血栓預(yù)防制定入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院5段式管理方案，將診療護理流程化、合理化，同時采取優(yōu)化的聯(lián)合篩查、治療與護理措施。結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后血栓發(fā)生率為4.21%，低于對照組(

P

<0.05)，且均低于國內(nèi)研究者單一將踝泵運動儀或氣壓治療儀應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者血栓的預(yù)防(VTE發(fā)生率為6.0%左右)，提示聯(lián)合預(yù)防措施較單一預(yù)防措施有效，與李曉強等研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的住院天數(shù)、住院費用均低于對照組，這與Mohn等、Bell等等觀點相一致，提示對結(jié)直腸癌患者實施圍術(shù)期VTE血栓管理對于縮短患者平均住院日，促進患者術(shù)后康復(fù)和提升生活質(zhì)量具有很好的作用。3.2 圍術(shù)期VTE風(fēng)險篩查與管理路徑可有效改善凝血功能 D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，其在血液中的濃度對VTE的動態(tài)預(yù)防、診斷、療效評估及預(yù)后判斷皆具有重要的意義，已被列入VTE診斷和治療指南。Caprini評估量表可直觀反映外科手術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，獲得《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》與《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》的推薦使用。本研究采用D-二聚體值監(jiān)測聯(lián)合Caprini量表評估患者血栓風(fēng)險，制定干預(yù)方案。干預(yù)組術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后2周PT、FIB與D-二聚體水平均低于對照組，其中，隨著住院時間延長，干預(yù)組與對照組患者D-二聚體水平下降幅度不同，干預(yù)組下降幅度較大(

P

<0.05)，這可能得益于本研究VTE血栓風(fēng)險篩查與管理路徑在患者入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與出院的全流程管理。采用基于Caprini評分、D-二聚體水平及雙下肢血管彩超結(jié)果實施干預(yù)的血栓管理策略，可有效降低結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期血栓的發(fā)生風(fēng)險，與高蔚等研究結(jié)果相似。

綜上所述，VTE風(fēng)險篩查與管理路徑的應(yīng)用可有效降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者血栓的發(fā)生、縮短住院時間及降低治療費用。但本研究樣本僅來自一所醫(yī)院，具有一定的局限性。建議進一步擴大樣本數(shù)和開展多中心研究。