肖獻(xiàn)秋 芮小平 王 力 莫 淋

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是乳腺癌的一種特殊亞型，臨床癥狀、治療效果以及生存預(yù)后均有較大的異質(zhì)性，總體發(fā)病率占乳腺癌的10%～30%，具有局部浸潤和侵襲力強(qiáng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、易復(fù)發(fā)、死亡率高的特點(diǎn)，臨床處理較棘手。TNBC常見于絕經(jīng)前女性，確診時(shí)患者臨床TNM分期較晚，直接手術(shù)切除率較低，新輔助化療可明顯降低腫瘤負(fù)荷，獲得手術(shù)切除的可能性較高，對改善患者生存預(yù)后意義較大。盡管新輔助化療的藥物不斷更新，臨床總應(yīng)答率卻未見明顯提高，資料顯示僅有50%～85%。如何準(zhǔn)確判斷臨床應(yīng)答率以及識別高敏感人群是當(dāng)前研究的主要課題。

近期研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)紊亂在誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生和促進(jìn)惡性侵襲等行為中發(fā)揮重要作用。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展以及臨床治療預(yù)后有較好的相關(guān)性，但是與TNBC患者新輔助化療的應(yīng)答結(jié)局之間是否同樣存在較好的相關(guān)性，目前無統(tǒng)一認(rèn)識?；诖耍狙芯恐饕治鲇绊慣NBC患者新輔助化療臨床應(yīng)答率的主要影響因素，以及血清炎癥反應(yīng)標(biāo)志物NLR和PLR的變化對預(yù)測應(yīng)答率的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2020年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院確診為TNBC的80例患者臨床資料，年齡35～68歲，平均(52.3±10.2)歲，絕經(jīng)30例；Ⅱ期36例，Ⅲ期44例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②病理證實(shí)為TNBC，至少存在一個(gè)可以測量的腫瘤病灶，TNM分期Ⅱ～Ⅲ期，無直接手術(shù)切除指征；③應(yīng)用新輔助化療；④分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師評估應(yīng)答效果，并獲得一致意見；⑤臨床資料完整，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，如腦、肝、骨者；②同時(shí)進(jìn)行放療、因嚴(yán)重不良反應(yīng)被迫停止化療、化療療程不足1個(gè)周期者；③其他部位原發(fā)惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、嚴(yán)重感染者；④妊娠或哺乳期女性，近1個(gè)月有大手術(shù)、外傷史者。

1.2 研究方法 所有患者入院完善相關(guān)檢查，評估疾病嚴(yán)重程度和身體狀況，選擇恰當(dāng)?shù)幕煼桨福瑓⒄障嚓P(guān)指南進(jìn)行。以紫杉醇脂質(zhì)體(商品名：力樸素，南京綠葉制藥有限公司，批號：H20030357)+卡鉑(山東齊魯制藥有限公司，批號：H20020180)為主，單周方案，4周為一個(gè)療程。定期檢查血液指標(biāo)評估化療風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，對嚴(yán)重化療毒副反應(yīng)患者應(yīng)立即停止化療。

所有患者入院24～48 h內(nèi)未進(jìn)行藥物治療前采集外周靜脈血10 mL，常溫2 000 r/min離心15 min后取上清液于-80℃保存集中送檢。采用常規(guī)生化法進(jìn)行血常規(guī)檢查，獲得中性粒細(xì)胞絕對值、血小板計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對值，經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件自動(dòng)計(jì)算NLR和PLR。

化療結(jié)束后評估臨床應(yīng)答率，參照指南[8]，臨床應(yīng)答定義為腫瘤最大直徑縮小至少50%，或者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者重新獲得手術(shù)切除機(jī)會。對無應(yīng)答者需更換化療方案。首先分析應(yīng)答組與無應(yīng)答組患者的臨床資料、腫瘤特征和血清NLR和PLR水平，多因素logistic回歸分析篩選臨床應(yīng)答的主要影響因素，受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)分析NLR和PLR預(yù)測臨床應(yīng)答的準(zhǔn)確性。臨床資料包括年齡、是否絕經(jīng)和身體質(zhì)量指數(shù)，腫瘤特征包括TNM分期(Ⅱ～Ⅲ)、腫瘤直徑和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陽性或陰性)。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)答組與無應(yīng)答組患者各指標(biāo)比較 80例患者中判斷為臨床應(yīng)答65例(81.25%)，應(yīng)答組比無應(yīng)答組，TNM分期低、腫瘤最大直徑小、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率低、血清NLR和PLR水平低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 應(yīng)答組與無應(yīng)答組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 臨床應(yīng)答的相關(guān)影響因素 將患者TNM分期(Ⅱ期=0，Ⅲ期=1)、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陰性=0，陽性=1)、血清NLR和PLR水平作為自變量，臨床應(yīng)答(應(yīng)答=1，無應(yīng)答=0)作為因變量納入logistic回歸模型，得出TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR和PLR水平是影響臨床應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 影響臨床應(yīng)答的主要危險(xiǎn)因素

2.3 NLR和PLR預(yù)測臨床應(yīng)答的效能 分別以NLR和PLR值作為診斷指標(biāo)，以臨床應(yīng)答作為診斷結(jié)果，納入ROC分析獲得NLR和PLR預(yù)測臨床應(yīng)答的敏感度分別為80.513%、76.124%，特異度分別為73.612%、77.421%，AUC值分別為0.844和0.886(

P

<0.05)。見表3、圖1。

表3 NLR和PLR預(yù)測臨床應(yīng)答的效能

圖1 血清NLR和PLR預(yù)測臨床應(yīng)答準(zhǔn)確性的ROC分析

3 討論

乳腺癌細(xì)胞和動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，炎癥反應(yīng)在腫瘤細(xì)胞惡性增殖、細(xì)胞周期調(diào)控、凋亡、侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，其中促炎因子如白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α能夠誘導(dǎo)多條信號通路激活進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展。除了組織內(nèi)炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)的浸潤，在循環(huán)血液中同樣有大量炎癥因子釋放和表達(dá)，影響乳腺癌患者的預(yù)后。筆者發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板表達(dá)異常可能影響了乳腺癌尤其是TNBC的發(fā)生和發(fā)展，在早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和組織浸潤方面發(fā)揮重要作用，從而影響患者的生存預(yù)后。筆者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，NLR和PLR在提示腫瘤炎癥反應(yīng)方面能夠提供更多豐富信息，推測與TNBC患者的生存結(jié)局有重要聯(lián)系。

本研究顯示，TNBC患者新輔助化療的總應(yīng)答率為81.25%。新輔助化療已成為TNBC患者臨床治療的重要組成部分，對提高手術(shù)切除率和安全性，改善患者臨床療效和生存結(jié)局具有十分重要的意義。對比應(yīng)答組與無應(yīng)答組發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答組患者TNM分期低、腫瘤最大直徑小、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率低、血清NLR和PLR水平低(

P

<0.05)。logistic回歸分析顯示，TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR和PLR水平是影響臨床應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。這說明TNBC患者化療效果不僅受腫瘤進(jìn)展程度影響，亦與NLR和PLR水平密切相關(guān)。Ethier等共納入15項(xiàng)臨床研究8 563例乳腺癌患者進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示當(dāng)患者NLR大于臨界值(2.5～3.0)時(shí)，患者總生存期(overall survival, OS)及無疾病生存期(disease-free survival, DFS)均較短。而且NLR大于臨界值對雌激素受體和人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2, HER-2)陰性患者DFS的影響更大。NLR是一個(gè)容易獲得的指標(biāo)，其加入已建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型值得進(jìn)一步研究。Cho等對661例浸潤性乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高水平NLR和PLR與患者DFS較短相關(guān)，但多因素回歸分析顯示，只有PLR水平是DFS的獨(dú)立預(yù)測因子，并且PLR升高是預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。作為宿主免疫反應(yīng)的一部分，PLR是全身炎癥的一個(gè)指標(biāo)。術(shù)前PLR升高在預(yù)測乳腺癌患者臨床預(yù)后方面優(yōu)于NLR。結(jié)合PLR的列線圖可以準(zhǔn)確預(yù)測乳腺癌個(gè)體化生存概率。

本研究ROC分析顯示高炎癥反應(yīng)患者的化療效果更差。腫瘤細(xì)胞相關(guān)的中性粒細(xì)胞主要來源于外周血，能促進(jìn)腫瘤生長、刺激血管生成、引起遺傳不穩(wěn)定、提高腫瘤侵襲性，被認(rèn)為是腫瘤進(jìn)展的關(guān)鍵介質(zhì)。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞主要來源于循環(huán)單核細(xì)胞前體，在腫瘤的微環(huán)境中發(fā)揮關(guān)鍵作用，能產(chǎn)生促血管生成因子、生長因子和蛋白酶，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，有利于侵襲和轉(zhuǎn)移。在腫瘤進(jìn)展的過程中，血小板的作用主要是促進(jìn)血管生成，通過血小板黏附在腫瘤血管上釋放含有血管生成刺激因子的顆粒，如血小板源性內(nèi)皮細(xì)胞增長因子。而淋巴細(xì)胞在宿主細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，有助于破壞宿主細(xì)胞殘留的惡性腫瘤細(xì)胞及相關(guān)微轉(zhuǎn)移。在腫瘤局部炎癥反應(yīng)環(huán)境中，可以觀察到較多中性粒細(xì)胞和血小板浸潤，而淋巴細(xì)胞浸潤減少。

綜上所述，TNBC患者新輔助化療有較高的臨床應(yīng)答率，TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、NLR和PLR水平是影響臨床應(yīng)答的危險(xiǎn)因素，血清NLR和PLR水平升高可能是臨床不應(yīng)答的重要預(yù)測因子。