李 莉 金 梅 張繼如

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是臨床治療髖部骨折常用且是最有效的治療方式。行THA的患者住院治療時(shí)間較短，康復(fù)任務(wù)基本上通過居家完成。居家再跌倒是THA患者致假體周圍骨折、健側(cè)肢體骨折或關(guān)節(jié)脫位的主要原因，這不僅增加了患者的痛苦，也大大降低了其生活質(zhì)量。質(zhì)性研究是研究者通過與被研究者之間的互動(dòng)，對研究現(xiàn)象的本質(zhì)進(jìn)行描述和分析。近年來，越來越多的質(zhì)性研究進(jìn)入到護(hù)理領(lǐng)域，探討護(hù)理學(xué)科發(fā)展的規(guī)律。防跌倒認(rèn)知是預(yù)防跌倒的可控因素之一，了解并提升護(hù)理人員的防跌倒認(rèn)知，可提高患者跌倒的防范意識，減少患者跌倒的發(fā)生率。為此，筆者采用質(zhì)性研究方法了解骨科護(hù)士對初次THA患者居家防跌倒的認(rèn)知、實(shí)踐體驗(yàn)和建議，為骨科護(hù)理人員今后開展THA患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2021年2月選取六安市某三甲醫(yī)院14名骨科護(hù)士為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①訪談對象具有本科及以上學(xué)歷；②具有護(hù)師及以上職稱；③從事骨科工作5年及以上，護(hù)理過100例以上THA患者；④對本研究知情同意并簽署知情同意書。本次研究的樣本量以訪談后無新要素出現(xiàn)、信息量飽和為標(biāo)準(zhǔn)。14名訪談對象均為女性，年齡30～50歲，均為本科學(xué)歷；職務(wù)：護(hù)士長4名，?？谱o(hù)士4名，護(hù)士6名；職稱：副主任護(hù)師5名，主管護(hù)師7名，護(hù)師2名。

1.2 方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，根據(jù)研究目的，通過文獻(xiàn)檢索查閱居家防跌倒相關(guān)資料，咨詢護(hù)理專家制定訪談提綱。

1.2.1 訪談方式 采用半結(jié)構(gòu)式、面對面形式對受訪對象進(jìn)行訪談，訪談地點(diǎn)在安靜無干擾的環(huán)境下完成，訪談全程錄音。訪問者在訪談過程中認(rèn)真傾聽，不進(jìn)行誘導(dǎo)式提問，每次訪談時(shí)間30 min左右。

1.2.2 訪談內(nèi)容 通過對1名護(hù)士長和1名?？谱o(hù)士預(yù)訪談后，調(diào)整訪談提綱并確定以下3方面訪談內(nèi)容：①您如何看待初次THA患者術(shù)后居家防跌倒這項(xiàng)工作？②您認(rèn)為哪些因素影響了初次THA患者術(shù)后居家防跌倒的實(shí)施？③您覺得骨科護(hù)士在這項(xiàng)工作中發(fā)揮了怎樣的作用？

1.3 訪談資料的收集整理與分析 訪談結(jié)束后，采用Colaizzi的7步分析法對訪談資料進(jìn)行整理、分析，包括：①轉(zhuǎn)錄、整理錄音及文字資料并仔細(xì)閱讀；②摘錄訪談資料中有意義的陳述并提煉；③對反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記、編碼；④匯集編碼后的觀點(diǎn)，形成主題；⑤主題與研究現(xiàn)象相聯(lián)系；⑥辨別相似觀點(diǎn)；⑦返回受訪者求證。

2 結(jié)果

2.1 THA患者居家防跌倒的重要性 14名受訪者均肯定并認(rèn)同THA患者居家防跌倒是非常重要的工作。14名訪問對象中有8名認(rèn)為THA患者居家防跌倒工作落實(shí)中存在許多實(shí)際困難，患者居家后難以督導(dǎo)到位，病房護(hù)士很難獨(dú)立解決。

2.2 THA患者居家防跌倒實(shí)施中的障礙因素

2.2.1 護(hù)理因素 ①護(hù)理人力資源不足。9名受訪者認(rèn)為，病房護(hù)士人力資源不足，影響到居家防跌倒延續(xù)護(hù)理措施的落實(shí)，尤其是出院后隨訪管理。沒有專門的護(hù)士人力去完成THA患者出院后的延續(xù)護(hù)理。②護(hù)理人員健康指導(dǎo)不到位。8名護(hù)士表示她們更關(guān)注住院期間患者的防跌倒工作，對居家防跌倒指導(dǎo)不具體，往往在患者因居家跌倒后再次來醫(yī)院復(fù)查時(shí)才強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)致THA患者對居家防跌倒的意識和重視程度不足。

2.2.2 患者因素 ①心理因素。 5名受訪者認(rèn)為既往有跌倒史的THA患者在一定程度上有再跌倒恐懼心理，從而影響患者的術(shù)后鍛煉，對后續(xù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。②個(gè)人文化素質(zhì)、認(rèn)知、依從性及自身體質(zhì)。8名受訪者認(rèn)為患者文化水平高低、依從性水平、對防跌倒認(rèn)知程度及自身體質(zhì)情況對居家防跌倒措施的落實(shí)產(chǎn)生影響。文化素質(zhì)相對高的THA患者對防跌倒認(rèn)知程度更高，進(jìn)而醫(yī)囑依從性高，居家跌倒發(fā)生率相對低。合并基礎(chǔ)病等自身身體素質(zhì)差的THA患者也是跌倒發(fā)生率較高的原因。③家庭經(jīng)濟(jì)能力、家庭成員支持關(guān)心。8名受訪者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)能力和家庭成員支持關(guān)心程度對居家防跌倒有顯著影響。經(jīng)濟(jì)能力決定了患者居家安全環(huán)境的改善達(dá)標(biāo)情況，經(jīng)濟(jì)能力差的THA患者明顯難以完成居家環(huán)境在防跌倒方面的設(shè)施改善，比如坐式馬桶、扶手安裝等。同時(shí)，家庭成員、子女的支持也是十分重要的。那些不能按時(shí)復(fù)查的患者往往是無子女陪伴或陪屬也是高齡者，這些患者居家跌倒發(fā)生率較高。④出院后居住環(huán)境條件。6名受訪者認(rèn)為出院患者居住環(huán)境、居住條件也影響患者再次跌倒的發(fā)生。特別提出城市與農(nóng)村環(huán)境的差異對居家跌倒有顯著影響，比如在路面平整、光線亮度、標(biāo)識、交通情況等方面，城市環(huán)境總體優(yōu)于農(nóng)村環(huán)境。在社區(qū)管理方面，城市也優(yōu)于農(nóng)村，這些均導(dǎo)致出院后居住在農(nóng)村的THA 患者跌倒發(fā)生率高于城市患者。

2.2.3 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對居家THA患者管理的作用 6名受訪者認(rèn)為社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員作用不能夠充分發(fā)揮。一方面，他們?nèi)狈HA患者?？谱o(hù)理理論和技能；另一方面，行政管理層面也沒有要求他們承擔(dān)這些居家THA患者的護(hù)理指導(dǎo)。

2.3 骨科護(hù)士在患者居家防跌倒中的作用 14名受訪者認(rèn)為護(hù)士在整個(gè)居家防跌倒中主要發(fā)揮了教育者、執(zhí)行者、督導(dǎo)者的作用。

3 討論

3.1 合理增加骨科延續(xù)護(hù)理人力配置，加強(qiáng)對THA患者居家防跌倒工作的護(hù)理干預(yù) 本研究顯示，14名受訪者均對初次THA患者術(shù)后居家防跌倒的重要性予以肯定，表明骨科護(hù)士對初次THA患者術(shù)后居家防跌倒的認(rèn)知水平較高，此與孫妹等研究結(jié)果一致。這是由于本次所選擇的訪談對象均為高年資且有過此類患者護(hù)理經(jīng)歷的骨科護(hù)理人員，他們見證了THA患者術(shù)后因再跌倒而入院的過程，同時(shí)她們的專科理論與技能更加扎實(shí)，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)更加豐富，因此對預(yù)防THA患者術(shù)后居家再跌倒認(rèn)知水平較高且高度一致。一項(xiàng)針對THA患者延續(xù)護(hù)理需求的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士對THA患者居家防跌倒認(rèn)知水平較低，提高她們的認(rèn)知，可以提高護(hù)士對THA患者居家防跌倒的關(guān)注程度，主動(dòng)針對患者不理解和處理不當(dāng)?shù)沫h(huán)節(jié)加強(qiáng)宣教。由此，提示骨科護(hù)理管理者對骨科低年資的護(hù)士還要加強(qiáng)初次THA患者術(shù)后居家防跌倒的認(rèn)知，為后續(xù)優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理打下良好的基礎(chǔ)。

3.2 多種渠道解決初次THA患者術(shù)后居家防跌倒中的困難 本訪談結(jié)果顯示，分別有5～9名護(hù)士認(rèn)為THA患者術(shù)后居家防跌倒實(shí)施中存在護(hù)理人力資源不足，護(hù)理人員健康指導(dǎo)不到位，患者存在跌倒恐懼心理，患者個(gè)人文化素質(zhì)、依從性及自身體質(zhì)及出院后居住環(huán)境條件不足等問題，直接影響對居家防跌倒措施的落實(shí)。說明THA患者術(shù)后居家防跌倒不僅是個(gè)人和家庭的問題，也屬于管理問題、社會問題，需要多種渠道共同努力排除困難。臨床一線護(hù)士人力不足是我國的現(xiàn)狀，也是導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理不到位的主要原因之一?；颊叩目祻?fù)依從性對疾病的預(yù)后或康復(fù)效果起著決定性作用，依從性與家屬協(xié)助有關(guān)。但現(xiàn)有的證據(jù)表明，THA術(shù)后患者康復(fù)依從性為中等，有待提高。本研究訪談中，多名訪談對象提出對于上述THA患者術(shù)后居家防跌倒存在的困難，建議從政府層面建立社區(qū)預(yù)防跌倒管理機(jī)制，可以采取普及社區(qū)老年人防跌倒知識，加強(qiáng)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識技能培訓(xùn)等，發(fā)揮健康宣教的作用，提高跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的安全意識。對于經(jīng)濟(jì)條件差的患者，當(dāng)?shù)匦姓块T應(yīng)予以適當(dāng)?shù)膸头?，解決其實(shí)際家庭困難等。加大偏遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村公共設(shè)施的改善，也是很重要的預(yù)防措施。針對人力不足問題，上級醫(yī)院可以加強(qiáng)與醫(yī)聯(lián)體的合作，借助信息化延續(xù)護(hù)理平臺、智慧醫(yī)院等形式開展THA居家患者延續(xù)護(hù)理。

3.3 發(fā)揮骨科?？谱o(hù)士專業(yè)指導(dǎo)作用，建立醫(yī)、護(hù)、社區(qū)共同協(xié)作管理模式 本次訪談顯示，14名護(hù)士均認(rèn)為護(hù)士在THA患者居家防跌倒中起到了教育者、執(zhí)行者、督導(dǎo)者的作用，在患者住院期間防跌倒中發(fā)揮了重要作用，但出院后實(shí)際督導(dǎo)工作較欠缺，此與吳紅依等研究結(jié)果較為一致。受訪者指出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對社區(qū)老年人群開展防跌倒健康教育，制訂科學(xué)合理的干預(yù)方案，提高老年人自信心，以降低恐懼跌倒的心理，增強(qiáng)跌倒效能感，減少跌倒的發(fā)生率。訪談中8名護(hù)士認(rèn)為需要與醫(yī)生、社區(qū)共同努力，才可以更好地落實(shí)THA患者居家防跌倒的實(shí)施。跌倒是多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，包括可控與不可控因素。對于認(rèn)知、環(huán)境、心理、功能鍛煉等可控因素，通過干預(yù)可以得到改善。但是單純依靠護(hù)理人員尤其是醫(yī)院病房護(hù)士或陪護(hù)進(jìn)行干預(yù)，難以達(dá)到理想的效果。陳曉君等跌倒管理模型的相關(guān)研究提示，多學(xué)科跌倒管理團(tuán)隊(duì)建立對于居家防跌倒的意義重大。我國目前廣泛開展骨科專科護(hù)士培訓(xùn)工作，已經(jīng)培養(yǎng)出一批高素質(zhì)的骨科?？谱o(hù)理人才，可發(fā)揮骨科?？谱o(hù)士在延續(xù)護(hù)理中的骨干作用，組織醫(yī)、護(hù)、社區(qū)團(tuán)隊(duì)合作，成立專門延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，借助互聯(lián)網(wǎng)等信息化平臺，組織高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)等方式，由骨科專科醫(yī)護(hù)人員對社區(qū)醫(yī)療人員進(jìn)行防跌倒知識技能培訓(xùn)，使其達(dá)到居家護(hù)理管理同質(zhì)化。

綜上所述，骨科高年資護(hù)士對初次行THA患者術(shù)后居家防跌倒的認(rèn)知較高，但在實(shí)際實(shí)施中還存在多種客觀障礙因素，護(hù)士在此方面發(fā)揮了教育者、執(zhí)行者、督導(dǎo)者的作用。由于本研究只針對骨科護(hù)士進(jìn)行了THA患者術(shù)后居家防跌倒的質(zhì)性研究，沒有對居家已經(jīng)發(fā)生跌倒的THA患者進(jìn)行相關(guān)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，可能存在偏倚，期待在后續(xù)研究中加以完善修正。