趙亞軍 寧忠良 魏 忠

胃間質(zhì)瘤是胃部的一種交界性腫瘤，具有潛在的惡性生物學行為，治療以手術切除為主。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下胃楔形切除術成為目前胃間質(zhì)瘤治療的常見術式，其安全性和有效性已被臨床證實。在胃楔形切除術中，為了達到最佳的治療效果，需要做到根治性零級(radical zero，RO)切除。但在腹腔鏡胃楔形切除術過程中，術者因無法觸及腫瘤，腫瘤大小及范圍無法精準判斷，造成正常胃組織被切除過度，尤其是賁門胃底，胃竇幽門等特殊部位的間質(zhì)瘤，增加了手術創(chuàng)傷，對于患者術后胃功能恢復和生活質(zhì)量也有一定的不良影響。手助腹腔鏡技術是在腹腔鏡技術上結合手助裝置改良形成的腹腔鏡技術，術者手能進入腹腔協(xié)助手術操作，降低手術難度，且可恢復術者手的觸覺感受，通過手的觸摸能對腫瘤范圍、大小作出精準判斷，減少正常組織的切除，在結直腸癌的治療中有較好的效果。但目前手助腹腔鏡技術在胃間質(zhì)瘤治療中的相關研究還比較少。本文就手助腹腔鏡與腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2020年12月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院收治的53例確診為胃間質(zhì)瘤的患者作為研究對象，所有患者均通過術前的胃鏡檢查或術后病理證實為胃間質(zhì)瘤。根據(jù)手術方法的不同，分為手助腹腔鏡組(

n

=17)與腹腔鏡組(

n

=36)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者完善術前常規(guī)實驗室檢查及腹部CT檢查，同時行超聲胃鏡檢查，了解腫瘤的大小、部位、范圍及浸潤的深度，條件允許的行胃鏡下的病理活檢。

1.2.2 手術方法 兩組患者均仰臥并建立氣腹，并在臍上緣置入腹腔鏡創(chuàng)建觀察孔,選擇主操作和牽引孔，根據(jù)腫瘤具體位置、大小，選擇適宜的手術方式。在上腹部正中作6～8 cm切口，逐層進腹后，置入藍碟系統(tǒng)，左手經(jīng)藍碟進入腹腔操作，右手持超聲刀，探查切除時，必須注意切緣與腫瘤邊緣距離，保證R0切除，同時保持腫瘤包膜的完整及切緣陰性，不用力夾持腫瘤組織，避免破潰。①位于胃竇幽門部，超聲刀簡單游離后，左手提起腫瘤及胃壁，根據(jù)腫瘤大小及部位，采取直線切割縫合器1次或分次沿腫瘤周緣切除腫瘤，憑借手部的靈活操作及把握，盡可能的保留正常胃組織，避免幽門狹窄；②位于胃小彎處，用超聲刀游離胃肝韌帶后，直線切割閉合器來進行腫瘤切除；③位于胃大彎處，用超聲刀游離胃結腸、胃脾韌帶，提起胃壁及實施腫瘤切除；④位于胃底賁門部，先游離肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶，充分游離胃底賁門，在左手的保護及精確把控下，盡可能的在保證食管不狹窄的情況下，直線切割閉合器完整離斷切除腫瘤。見圖1。

圖1 手助腹腔鏡對賁門部腫瘤的切除

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術中出血、手術時間、術后通氣時間、下床時間、術后進食時間、出院時間、住院費用、腫瘤最大切緣(腫瘤最大切緣為腫瘤距正常切除組織的最大距離)、兩組患者術后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的情況，所有患者隨訪至2021年1月，了解患者術后伊馬替尼輔助治療的應用情況及生存結果。伊馬替尼輔助治療的應用依據(jù)患者術后病理分級為中高危險度。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較 手助腹腔鏡組患者手術時間、術后下床時間、通氣時間及術后進食時間均短于腹腔鏡組，術中出血量、腫瘤最大切緣均少于腹腔鏡組，切口長度長于腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

表4 兩組患者輔助治療情況比較[例(%)]

圖2 兩組患者的總生存率分析

圖3 兩組患者的無復發(fā)生存率分析

3 討論

腹腔鏡下胃楔形切除術是目前胃間質(zhì)瘤治療的主流術式，其根治關鍵主要在于腫瘤的完整切除。臨床主要通過將腫瘤及周圍少部分胃組織整塊切除以做到R0切除，但是由于無法直接觸及腫瘤，僅通過觀察難以對腫瘤大小及范圍進行精準評估，容易發(fā)生切除范圍被擴大的情況，另外，由于術中需頻繁更換器械，手術難度較大。手助腹腔鏡是新型的腹腔鏡技術，既兼具了腹腔鏡的微創(chuàng)特點，又能發(fā)揮手的觸覺和感知功能。臨床試驗顯示，手助腹腔鏡對于遠端胃切除術的效果與開腹手術相當，療效確切。有學者認為，手助腹腔鏡手術中，通過手的觸摸能讓術者對胃間質(zhì)瘤的病灶范圍、大小作出精準判斷，減少正常胃組織的切除，安全性更高。但目前手助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的研究較少。本研究對二者在胃間質(zhì)瘤中的具體應用進行了對比分析。

本研究結果顯示，手助腹腔鏡組患者手術時間、術后下床時間、通氣時間、術后進食時間均短于腹腔鏡組,術中出血量也少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，與曹永寬等研究結果相似，可能是手助腹腔鏡中術者的手直接進入腹腔觸及腫瘤，能快速進行腫瘤的定位，并協(xié)助完成組織牽拉、切除及打結，降低手術難度，縮短手術時間；此外，手助腹腔鏡下，能觸及大血管，避免出血不必要的血管損傷，還能迅速對意外出血進行按壓、紗布填塞處理，減少出血量，促進患者術后恢復。吳剛等研究發(fā)現(xiàn)，手助腹腔鏡與腹腔鏡的術中出血量相近，與本研究有所不同，這可能是由于手輔助器的應用增加了切口的長度，使得出血量有所提高，且術者的臨床經(jīng)驗對于術中出血控制也有一定的影響，從而造成了結果的差異。本研究結果還顯示，手助腹腔鏡組患者切除的腫瘤最大切緣小于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，與既往研究結果一致，提示手助腹腔鏡能更好地控制腫瘤切除范圍，究其原因是通過手部的觸覺感知能彌補腹腔鏡二維圖像造成的視覺偏差，精確定位腫瘤的位置和大小，從而提高腫瘤切除范圍的準確性，縮小胃正常組織的切除范圍，同時也減少了手術創(chuàng)傷，有助于患者術后胃腸功能的恢復。本研究結果顯示，兩組患者術后并發(fā)癥、術后伊馬替尼輔助治療及4年總生存率、無復發(fā)生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。表明手助腹腔鏡與腹腔鏡的生存效果相當，安全性良好。研究表明手助腹腔鏡技術治療胃間質(zhì)瘤不會增加明顯的術后并發(fā)癥。但本研究樣本例數(shù)較少，可能影響結果的準確性，且本研究為回顧性研究，未進行隨機對照研究，還需后續(xù)擴大樣本量進行前瞻性研究，以進一步驗證手助腔鏡手術的應用效果。

綜上，手助腔鏡手術治療胃間質(zhì)瘤的手術時間短、術后恢復更快、并有效保留更多的正常胃組織，同時不增加術后并發(fā)癥，值得推廣。