殷 銘，胡 鋼，汪志炯

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇無錫 214000）

Maisonneuve 骨折（MFF）是踝關(guān)節(jié)損傷中的特殊類型，屬于旋前外旋型III 度損傷，包括內(nèi)踝骨折（三角韌帶損傷）、下脛腓聯(lián)合、骨間膜損傷、腓骨高位骨折，或有后踝骨折［1］，作為踝關(guān)節(jié)骨折中的特殊類型，臨床較少見，容易漏診，有學(xué)者報道漏診率達(dá)57.9%［2，3］，如按照普通踝關(guān)節(jié)骨折處理，僅對于骨折移位明顯的部位給予固定，但對下脛腓損傷處理不足，不僅創(chuàng)傷大，且手術(shù)易失敗，術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起疼痛，本組病例均采用微創(chuàng)方式處理，恢復(fù)良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析近3 年來本院收治的Maisonneuve 骨折15 例患者的臨床資料，年齡39～72 歲。運(yùn)動損傷2 例，車禍傷4 例，行走扭傷及摔傷9 例。外院或本院急診僅拍攝踝關(guān)節(jié)X 線片8 例，住院后均完善脛腓骨中上端X 線片（包括膝關(guān)節(jié)）或脛腓骨全長X線片，并完善踝關(guān)節(jié)CT 檢查。均診斷明確為Mai?sonneuve 骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

采取硬腰聯(lián)合麻醉，仰臥位，下肢驅(qū)血上止血帶。復(fù)位內(nèi)踝骨折，或修補(bǔ)三角韌帶，內(nèi)踝作3～4 cm 長小切口，內(nèi)踝骨折采用空心釘固定，三角韌帶修補(bǔ)采用帶線鉚釘固定。根據(jù)下脛腓前韌帶撕脫骨折或后踝骨折情況，選擇性作踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或后外側(cè)切口，前外側(cè)切口可暴露下脛腓前韌帶撕脫骨折塊，根據(jù)骨塊大小程度，可采用1 枚空心釘固定；（如需要固定后踝骨折，則行后外側(cè)切口，從腓骨長短肌及母長屈曲間隙進(jìn)入，暴露后踝，復(fù)位后以空心釘固定）。適當(dāng)清理下脛腓聯(lián)合間隙，鉗夾復(fù)位下脛腓至 正常對位。在脛距關(guān)節(jié)上方2～5 cm 處以En?dobutton 鋼板彈性固定、加強(qiáng)下脛腓聯(lián)合，空心釘穿4 層皮質(zhì)骨臨時固定下脛腓（圖1）。

圖1 患者，男，39 歲，Maisonneuve 骨折，行Endobutton 紐扣鋼板彈性固定下脛腓，下脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折行空心釘固定，三角韌帶帶線鉚釘加固 1a～1d: 術(shù)前X 線片示高位腓骨骨折，內(nèi)踝間隙增寬（三角韌帶損傷），下脛腓間隙增寬 1e: CT 重建示內(nèi)踝間隙增寬，下脛腓分離，下脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折 1f: CT 示下脛腓對位不良1g, 1h: 術(shù)后X 線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

術(shù)后彈性夾板固定保護(hù)，2～3 d 即開始踝關(guān)節(jié)小范圍屈伸鍛煉，1 周后逐漸加強(qiáng)活動范圍。根據(jù)骨折愈合情況，在去除下脛腓螺釘后部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間30～131 min，平均（78.67±29.22） min，術(shù)中出血量5～50 ml，平均（21.00±13.39）ml，術(shù)后住院時間5～17 d，平均（11.60±3.58）d。術(shù)后患者切口均一期愈合，無感染者。

2.2 隨訪結(jié)果

15 例患者術(shù)后均獲得6 個月以上隨訪，定期復(fù)查X 線片示內(nèi)固定固定可靠，無松動，骨折一期愈合，踝穴對位良好，下脛腓間隙良好，患者無嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)癥狀，7 例踝背伸幅度基本等同對側(cè)，余均有不同程度減小，但均能接受，不影響日常生活及工作。末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS 評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效［4］，優(yōu)10 例，良5 例，優(yōu)良率100.00%。

3 討 論

Maisonneuve 骨折屬于特殊的踝關(guān)節(jié)骨折，存在下脛腓損傷，且發(fā)病率低［5］，漏診可引起嚴(yán)重的后遺癥，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重?fù)p害。

按損傷機(jī)理，損傷包括內(nèi)踝、下脛腓前、高位腓骨、下脛腓后側(cè)，骨間膜撕裂，患者就診時往往踝關(guān)節(jié)癥狀較重，故僅僅拍攝踝關(guān)節(jié)X 線片，易忽視高位的腓骨骨折，如下脛腓穩(wěn)定，因骨間膜的存在，普通踝關(guān)節(jié)的高位腓骨一般不用處理，但Maisonneuve骨折骨間膜撕裂，高位腓骨骨折及下脛腓損傷造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)的極度不穩(wěn)定，如手術(shù)沒有充分加固下脛腓，往往出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，故踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)該拍攝脛腓骨全長X 線片［6］，以減少漏診誤診率。

根據(jù)筆者醫(yī)院微創(chuàng)固定方式治療Maisonneuve 骨折的經(jīng)驗，作者認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾個方面：（1）有明顯內(nèi)踝骨折的，一般都會空心釘內(nèi)固定，但如果未見內(nèi)踝骨折塊，術(shù)前需要明確是否有三角韌帶損傷，術(shù)中往往需要以鉚釘修復(fù)，雖然有學(xué)者認(rèn)為除非三角韌帶卡壓影響距骨復(fù)位才需要切開修復(fù)，但何河北等［7］對395 例進(jìn)行Meta 分析，顯示修復(fù)三角韌帶后踝關(guān)節(jié)功能更好；（2）術(shù)前CT 提示下脛腓前方有撕脫骨折塊，則建議行踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，此入路可充分暴露下脛腓聯(lián)合前方，清理軟組織卡壓后，可直視下復(fù)位撕脫骨折塊和下脛腓聯(lián)合，以空心釘固定撕脫骨折，如骨折塊較小，可考慮以帶線鉚釘加強(qiáng)下脛腓前韌帶，點式鉗夾復(fù)位下脛腓時要有立體觀念，注意觀察腓骨前后半脫位或旋轉(zhuǎn)情況，不能只觀察到C臂機(jī)投影下顯示的下脛腓對位［8］，可考慮以Endobut?ton 紐扣鋼板行彈性固定下脛腓，紐扣鋼板固定可提供一定程度的微動，符合機(jī)體生理特性［9］，再以下脛腓螺釘固定4 層皮質(zhì)，此螺釘需在術(shù)后10～12 周左右去除，Endobutton 紐扣鋼板的彈性固定對遠(yuǎn)期下脛腓的穩(wěn)定性起到長期的加強(qiáng)作用；且由于兩道固定后，下脛腓更為穩(wěn)定；（3）如合并有后踝骨折，可考慮行后外側(cè)入路，臨床上處理后踝骨折，往往將踝關(guān)節(jié)盡量背伸，利用已經(jīng)復(fù)位的外踝及下脛腓后韌帶來復(fù)位后踝骨折塊，以達(dá)到復(fù)位的目的，但對于有明顯下脛腓損傷的患者，此種復(fù)位及固定方式存在不足，且可能影響下脛腓的復(fù)位對位，從后外側(cè)入路進(jìn)入，可清理后踝骨塊卡頓的軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)無用碎骨塊，再以空心釘從后往前固定后踝。同樣，如有下脛腓后韌帶的撕脫骨折，可行空心釘或帶線鉚釘?shù)募訌?qiáng)固定，再同前外側(cè)入路一樣復(fù)位固定下脛腓；（4）高位腓骨如無明顯短縮及腓骨長度丟失，一般可不予處理［10］。

下脛腓的復(fù)位及固定是治療此類型骨折的關(guān)鍵，術(shù)前不能僅憑X 線片決定手術(shù)方式，臨床上一般也不采用應(yīng)力位X 線片檢查，可結(jié)合CT、MR 來判斷下脛腓及骨間膜的損傷［11］，全長X 線片是容易做到且不能或缺的，可幫助做出正確的診斷。

以往手術(shù)在已經(jīng)修復(fù)三角韌帶或固定內(nèi)踝骨折后仍發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝間隙增大，往往會內(nèi)翻位石膏托加強(qiáng)固定4～6 周，延誤了術(shù)后的早期鍛煉時機(jī)，通過加強(qiáng)對Maisonneuve 骨折損傷的認(rèn)識，選擇合適的入路及固定方式，直視下復(fù)位固定下脛腓，再行微創(chuàng)固定方式，復(fù)位可靠，固定精確而經(jīng)濟(jì)，減少鋼板的使用，可顯著減少創(chuàng)傷，對于患者的恢復(fù)較為有利。