張?zhí)镉?，李建鵬，陳玉宏，尹夢(mèng)帆，高 翔

（天津市第五中心醫(yī)院骨科，天津 300450）

錘狀指（mallet finger）是手外科常見疾病之一，是由于指伸肌腱I 區(qū)的損傷導(dǎo)致了手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（distal interphalangeal joint, DIP）背側(cè)受力降低，關(guān)節(jié)掌背側(cè)受力不均勻，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)向掌側(cè)屈曲的手指畸形［1-2］。錘狀指畸形的臨床發(fā)病率較高，多見于青中年男性患者［3］，74%病例發(fā)生于優(yōu)勢(shì)手，90%發(fā)生于環(huán)、中、小指［4］。錘狀指畸形對(duì)于患者的日常生活影響較大，患者完成多數(shù)需手指伸直位的動(dòng)作時(shí)均會(huì)產(chǎn)生不適感，同時(shí)無(wú)法滿足精細(xì)工作的操作要求，且對(duì)于手部外觀也有較大的影響，所以錘狀指的臨床治療一直是手外科及矯形外科研究的熱點(diǎn)［5］。目前國(guó)內(nèi)外臨床常見治療術(shù)式有肌腱直接縫合法、微型骨錨伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)、克氏針固定術(shù)等，但臨床療效存在不足［6］。本文回顧性分析2013 年1 月—2019 年12月收治的錘狀指患者51 例，比較分析采用微型紐扣鋼板伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)和傳統(tǒng)拉出縫合術(shù)治療的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013 年1 月—2019 年12 月共手術(shù)治療腱性錘狀指患者51 例。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。紐扣組26 例，縫合組25 例。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間等基線數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，麻醉方式均為指神經(jīng)阻滯麻醉。

紐扣組：在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)行“S”形切口，切口遠(yuǎn)端起自甲皺襞近側(cè)約0.5 cm 處，切口近端位于指間關(guān)節(jié)近側(cè)約0.5 cm 處，自伸肌腱表面仔細(xì)剝離掀開皮瓣，分離時(shí)需注意保護(hù)甲基質(zhì)，顯露指伸肌腱的斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部，注意保護(hù)伸肌腱表面菲薄的腱膜組織，充分顯露腱性組織。于指腹正中行0.5 cm 切口，鈍性分離至指骨。使用直徑為1.0 mm 克氏針于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)鉆入至指腹切口中穿出，使用肌腱縫合線穿過微型紐扣鋼板（Smith＆Nephew 公司，美國(guó)），自指腹穿入至遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)穿出，拉緊肌腱縫合線至鋼板緊貼指骨掌側(cè)骨面。采用0.8 mm 克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)保持過伸5°～10°，將縫合線的兩端分別對(duì)稱的從肌腱斷端向近端進(jìn)針，再橫形穿過肌腱，將縫合線兩端于肌腱背側(cè)打結(jié)。C 形臂X線機(jī)術(shù)中透視檢查，確保微型鋼板緊貼指骨，且克氏針固定位置良好，見圖1。

圖1 患者，男性，43 歲，右手環(huán)指錘狀指 1a: 術(shù)前環(huán)指?jìng)?cè)位X 線片示腱性錘狀指畸形 1b, 1c: 術(shù)后環(huán)指正側(cè)位X 線片示內(nèi)固定位置良好，畸形矯正 1d: 隨訪環(huán)指正位外觀照片，顯示掌側(cè)切口愈合可，無(wú)瘢痕殘留 1e, 1f: 末次隨訪見遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸屈功能良好

縫合組：采用相同切口暴露伸肌腱斷端，15 號(hào)針頭沿末節(jié)指骨基底背側(cè)斜形左右兩側(cè)等距離各鉆一個(gè)骨孔，0.8 mm 克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)保持過伸5°～10°，用肌腱縫合線自右側(cè)骨孔穿入自左側(cè)骨孔穿出后“8”字縫合法縫合伸肌腱斷端。C 形臂X 線機(jī)術(shù)中透視檢查，確?？耸厢樄潭ㄎ恢昧己?。

術(shù)后觀察手術(shù)切口愈合情況及克氏針針道有無(wú)滲出。術(shù)后3 周可進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；5 周后拔除克氏針，開始進(jìn)行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。使用量角器測(cè)量患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍。參照Crawford 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療后患指功能，優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可完全伸直，完全屈曲，活動(dòng)或靜息時(shí)無(wú)疼痛；良：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限0°～10°，完全屈曲，靜息時(shí)無(wú)痛而活動(dòng)時(shí)偶有痛感；可：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限10°～25°，屈曲受限，無(wú)持續(xù)疼痛；差：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限>25°，或存在持續(xù)性疼痛［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)。圍手術(shù)期資料見表1，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）所有患者均未出現(xiàn)切口感染、肌腱粘連、克氏針斷裂等并發(fā)癥。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院天數(shù)（d）紐扣組（n=26）28.12±3.19 8.35±2.73 6.00±1.39縫合組（n=25）27.67±4.64 8.56±2.41 6.06±1.83 P 值0.705 0.794 0.909

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～32 個(gè)月，平均（20.55±6.14）個(gè)月。末次隨訪兩組患者遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量結(jié)果見表2，兩組遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸受限度數(shù)和最大屈曲度數(shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)Crawford 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：紐扣組優(yōu)22 例，良3 例，優(yōu)良率96.15%；縫合組優(yōu)8 例，良10 例，優(yōu)良率72.00%；兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

表2 末次隨訪時(shí)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

表2 末次隨訪時(shí)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

組別背伸受限度數(shù)最大屈曲度數(shù)紐扣組（n=26）1.08±3.19 83.54±3.06縫合組（n=25）7.04±8.58 75.12±8.48 P 值<0.001<0.001

至末次隨訪，紐扣組25 例患者錘狀指畸形基本矯正，1 例患者因傷后局部軟組織碾挫嚴(yán)重，局部皮膚條件不佳，于傷后8d 行手術(shù)治療，術(shù)中見肌腱斷端瘢痕增生明顯，整體彈性下降，術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)背伸活動(dòng)受限，伸直-15°。縫合組18 例患者畸形基本矯正，7 例存在不同程度的背伸受限。

3 討 論

指伸肌腱I 區(qū)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)，兩側(cè)側(cè)束匯合后止于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的基底部［8］，該區(qū)肌腱相對(duì)較薄，且為肌腱止點(diǎn)，易發(fā)生撕脫性損傷，同時(shí)治療難度也較大，治療后畸形復(fù)發(fā)、指間關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)都較高［9，10］。本研究中紐扣組術(shù)后患指功能優(yōu)良率為96.15%，且優(yōu)秀率為84.62%（22/26），多數(shù)患者可完全恢復(fù)屈伸功能，屈指90°，伸指0°，傷口愈合良好，局部無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕形成，臨床效果非常滿意。其優(yōu)點(diǎn)還體現(xiàn)在術(shù)后外觀恢復(fù)良好，因縫線為可吸收材質(zhì)，術(shù)后指背均無(wú)明顯瘢痕或皮下結(jié)節(jié)形成［11］。但紐扣鋼板也存在一定的不足，首先較直接縫合法增加了掌側(cè)切口，部分患者術(shù)后短期內(nèi)存在指腹觸覺稍減退，不過至末次隨訪所有患者均未訴指腹觸覺不適。其次因存在指腹鋼板內(nèi)固定置入，部分患者自感指腹異物感，需二次行鋼板取出術(shù)治療?？p合組優(yōu)點(diǎn)主要為手術(shù)費(fèi)用低，所有患者均可接受，但縫合組術(shù)后療效欠佳，優(yōu)良率為72.00%，優(yōu)秀率為32.00%（8/25），較鋼板組臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮為紐扣鋼板的應(yīng)用防止了縫線對(duì)指骨的切割作用，可以充分維持縫線的張力，進(jìn)而維持了肌腱斷端的張力，保證了吻合效果，利于術(shù)后愈合。

本研究所有患者肌腱止點(diǎn)顯露均采用指背側(cè)“S”形切口，無(wú)患者出現(xiàn)切口皮緣壞死、傷口感染情況，術(shù)中肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底均可得到充分的暴露，手術(shù)視野開闊，操作方便。但在分離軟組織時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腱膜組織，肌腱縫合完后采用腱膜組織覆蓋，一方面可以降低縫合線排斥反應(yīng)的發(fā)生，另一方面可減少術(shù)后局部瘢痕粘連程度，降低術(shù)后康復(fù)難度。應(yīng)用克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)注意先后順序，一定先固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，再拉緊縫線縫合肌腱斷端?？耸厢樀闹萌敕较蚣敖嵌染幸欢ㄒ螅环矫嫘枰⒁獗荛_植入物或提前建立的骨道，避免植入物或縫線松動(dòng)，另一方面需注意避免近端穿出指骨，干擾掌側(cè)屈肌腱，局部撕裂或瘢痕形成。

錘狀指畸形患者術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)于其功能恢復(fù)也有重要的作用［12］。本組研究中，克氏針僅固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，術(shù)后早期即可指導(dǎo)患者行漸進(jìn)性鍛煉掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)，行主被動(dòng)屈伸活動(dòng)。5 周拆除克氏針后，即可逐步開展遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉。

微型紐扣鋼板伸肌腱止點(diǎn)重建治療腱性錘狀指畸形療效突出，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推薦，但部分患者要求康復(fù)后取出指腹側(cè)鋼板，增加了手術(shù)次數(shù)及局部創(chuàng)傷。本研究手術(shù)例數(shù)有限，隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)一步大量臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，且該研究為回顧性分析，存在著一定的偏倚，可能會(huì)對(duì)結(jié)論產(chǎn)生影響，因此需要設(shè)計(jì)優(yōu)良的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)錘狀指的治療進(jìn)行探討。

綜上所述，微型紐扣鋼板伸肌腱止點(diǎn)重建治療腱性錘狀指，肌腱斷端縫合牢靠，利于患指早期功能鍛煉，臨床療效滿意。