宋向偉，郭 鑫，安永博，侯文根

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453100）

隨著人口老齡化和人們生活習慣的改變，頸椎病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［1］。研究表明脊髓型頸椎病的轉(zhuǎn)歸多為癥狀逐漸加重，頸髓損傷嚴重，影響生活和工作［2］，最終大多必須接受外科治療［3］。在脊髓型頸椎病中，位于頸髓前向的致壓物最常見，致壓物多為突出椎間盤、骨化后縱韌帶、骨贅（骨質(zhì)增生）等，頸髓后方的致壓物幾乎均為肥厚或骨化的黃韌帶。頸椎X 線片、MRI、CT 等影像學檢查是目前診斷脊髓型頸椎病常用的影像學檢查項目。X 線片顯示骨質(zhì)增生、椎間不穩(wěn)等骨性結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢；MRI 能夠直接顯示脊髓病變部位及其嚴重程度，但對骨皮質(zhì)的顯示不敏感，且后縱韌帶、脫水鈣化的椎間盤、骨贅、腦脊液在T1W 序列上難以區(qū)分［4］，有可能出現(xiàn)誤診；CT 在顯示細微的骨性結(jié)構(gòu)上有優(yōu)勢。術前明確致壓物性質(zhì)及其具體影響，對手術方式的選擇非常重要?；颊咝g前的X 線片、MRI 檢查一般是必不可少的，但是術前是否行CT 檢查暫無一致意見?，F(xiàn)對2014 年1 月—2018 年5 月本院骨科收治的66 例脊髓前向致壓物的脊髓型頸椎病患者的影像學檢查做一回顧性分析，分析X 線片、MRI、CT 等影像學檢查對脊髓型頸椎病前向致壓物性質(zhì)的診斷價值及選擇原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014 年1 月—2018 年5 月，在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科住院，行手術治療的脊髓型頸椎病患者126 例，其中術前X 線片、MRI、三維重建CT 檢查完整并且為脊髓前向受壓的患者66 例。男35 例，女31 例，年齡28～74 歲，平均（42.32±16.56）歲。病程3 個月～10 年，平均（2.22±0.14） 年。臨床表現(xiàn)：頸部不適6 例，四肢麻木57 例，四肢無力45例，大小便異常6 例，行走不穩(wěn)42 例，持物不穩(wěn)36例，肌張力低3 例，感覺減退51 例，束帶感1 例，病理征陽性36 例，腱反射亢進33 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 影像檢查方法

X 線片檢查使用飛利浦DR 設備，MRI 檢查使用GE 1.5T 設備，以矢狀位T1WI、T2WI 及抑脂序列為主，輔以椎間盤層面軸位T2WI 序列掃描。CT 檢查使用GE 64 排螺旋CT 設備，層厚及層距3 mm，容積數(shù)據(jù)在專用工作站上進行后處理。

1.3 評價指標

由兩位副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師共同讀片，重點觀察及評價頸髓前向致壓物在X 線片、MRI、CT 三種影像學檢查上的形態(tài)、信號類型、位置、累及節(jié)段等及前向致壓物性質(zhì)的判斷。最后結(jié)合術中情況，了解X 線片、MRI、CT 三種影像學對前向致壓物性質(zhì)判斷的準確率。

2 結(jié) 果

66 例患者中，共有144 個節(jié)段受壓，致壓物中突出椎間盤最多，其次為骨化后縱韌帶、骨贅。椎間盤突出以C4/5、C5/6多見，X 線片：為間接征象，椎間隙變窄，椎體邊緣、椎間小關節(jié)和鉤椎關節(jié)退變增生；MRI：椎間盤髓核信號減低，椎間盤向后突出，邊緣光滑均勻，T1WI 多為等信號，T2WI 多為低信號；CT：椎間隙后方可見半弧形或局限性稍高密度軟組織影。后縱韌帶骨化以C4、C5、C6椎體多見，X線片：椎體后緣異常的高密度點狀或條狀骨化影，緊貼椎體，有時與椎體間有一狹窄透亮線；MRI：椎間隙及上下椎體后緣隆起或條狀影，T1WI、T2WI 多為低信號，亦有部分低信號內(nèi)可見等或高信號；CT：橫斷面椎體后緣正中或偏兩側(cè)的高密度影，呈弧形或不規(guī)則形等多種形態(tài)，矢狀面表現(xiàn)為椎體后緣點狀或條狀高密度骨化影。骨贅以C5、C6多見，X 線片：頸椎曲度大多減小，變直，椎體后緣邊緣明顯變尖致椎管、椎間孔變窄；MRI：椎體骨質(zhì)增生后緣向前、向后、向側(cè)方突出，骨贅在T1WI、T2WI 上均為低信號；CT：椎體后緣骨質(zhì)增生，呈唇樣改變，椎體邊緣明顯變尖，突入椎管及椎間孔致其變窄。三種影像檢查對診斷頸髓前向致壓物性質(zhì)的結(jié)果：X 線片漏診率最高，MRI 的誤診率最高，部分骨贅及骨化后縱韌帶誤診為突出椎間盤，CT 準確率最高。

具體數(shù)據(jù)見表1，典型病例見圖1。

表1 三種影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸髓前向致壓物性質(zhì)的結(jié)果及準確率

圖1 患者，女，48 歲，脊髓型頸椎病，C3/4 椎間盤突出、C4～6 后縱韌帶骨化 1a: X 線片示頸椎曲度變小，C4～6 椎體后緣見點狀高密度影 1b: MRI T1WI 示C3/4 椎間隙后方見突出等信號，C4/5、C5/6 椎間隙后方見突出等信號中混有低信號，C4、C5、C6 椎體后方見低信號 1c: MRI T2WI 示C3/4 椎間隙后方見突出等信號，C4/5 椎間隙后方見突出等信號中混有高、低信號，C5/6 椎間隙后方見突出等信號中混有低信號，C4、C6 椎體后方見低信號 1d, 1e: CT 示C4～6 后方高密度影 1f: 前路C3～6 椎間融合鋼板螺釘內(nèi)固定術后3 d 影像

3 討 論

頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、骨贅均屬于頸椎退行性改變的不同表現(xiàn)，并且好發(fā)部位基本一致。頸椎椎間盤突出、內(nèi)分泌因素及不穩(wěn)退變等與后縱韌帶骨化、骨贅的發(fā)生相關［5～10］。上述三種病變可在同一患者甚至單一病變節(jié)段同時存在。三種病變在X 線片、MRI、CT 上有共同的表現(xiàn)：頸椎曲度均有不同程度改變，甚至反弓，椎間隙均有不同程度變窄，椎體邊緣、椎間小關節(jié)和鉤椎關節(jié)不同程度退變增生。

X 線片、MRI、CT 三種影像學檢查各有所長，不能相互代替，只能相互補充。臨床中對懷疑頸椎病患者，應先行頸椎X 線片檢查，其是不可或缺的最基本檢查。如果患者有神經(jīng)損傷癥狀，需同時行MRI 檢查。當MRI 發(fā)現(xiàn)脊髓前向受壓時，不能簡單套用腰椎常見的椎間盤突出來解釋致壓物性質(zhì)。本組患者中有45 個節(jié)段致壓物在MRI 上誤診是椎間盤突出，但CT 提示其中19 個節(jié)段為后縱韌帶骨化，其中12 個節(jié)段為椎間盤突出伴骨化，與術中情況一致；26 個節(jié)段為骨贅，其中15 個節(jié)段為突出伴骨贅，與術中情況一致。MRI 誤診的45 個節(jié)段致壓物MRI 的T1WI 上病變的信號強度為低或混雜信號，不應考慮椎間盤突出，應該考慮為骨贅或者未成熟的骨化后縱韌帶或骨贅。T1WI 上低或混雜信號，可能與骨化的后縱韌帶內(nèi)成骨區(qū)含骨髓組織或脂肪浸潤有關［11］。

故一定要仔細閱讀頸椎X 線片和MRI，如X 線片上椎體后緣或椎間隙后方有無高密度影、骨贅對椎管及椎間孔的侵入情況、病變節(jié)段有沒有不穩(wěn)及明顯骨質(zhì)增生；MRI 上病變是否明顯涉及椎體后方，T1WI 上病變的信號強度是否為低或混雜信號。如果出現(xiàn)以上情況，則懷疑為非椎間盤突出的病變，進而需要行CT 檢查，以明確病變性質(zhì)及范圍和骨性椎管情況，指導選擇合適的手術方案，避免術中被動，這樣才能取得良好的手術效果。