張寶玲 李 捷 蔣 麗

研究［1］表明踝關(guān)節(jié)損傷中以側(cè)副韌帶損傷多見(jiàn)，而在所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中以距腓前韌帶最易受損。距腓前韌帶損傷若診治不及時(shí)，可能引起慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，并發(fā)展至功能障礙，因此早期診治意義重大。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要依據(jù)病史和體征，但因缺乏客觀依據(jù)，易誤、漏診［2］。MRI 是診斷距腓前韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等，臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用超聲可以清晰觀察韌帶變化，且具有操作簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。本研究回顧性分析152 例疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者的資料，總結(jié)不同分型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)及傷后健側(cè)、患側(cè)韌帶厚度的變化，旨在探討高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年5月至2020年6月我院收治的因踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、間斷性腫脹等疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者152例，其中男77例，女75例，年齡18～68歲，平均（42.25±2.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，平均（21.25±1.45）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②均為單側(cè)發(fā)??；③無(wú)開(kāi)放性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②存在認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.高頻超聲檢查：使用佳能Aplio i700彩色多普勒超聲診斷儀，14L5 線(xiàn)陣探頭，頻率7～14 MHz?；颊呷「┡P位，足部呈背屈樣，將探頭置于外踝與距骨后方掃描，同時(shí)行足內(nèi)外旋及內(nèi)外翻等各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)掃描，觀察韌帶連續(xù)性及運(yùn)動(dòng)時(shí)韌帶張力、活動(dòng)情況等，測(cè)量健側(cè)與患側(cè)距腓前韌帶厚度。上述操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主治超聲醫(yī)師完成。

2.MRI 檢查：使用西門(mén)子1.5 T 超導(dǎo)Magnetom Avanto 磁共振成像儀，患者取仰臥位，足先進(jìn)，橫斷位選擇快速自旋回波掃描；冠狀位以橫斷面為定位基礎(chǔ)，選擇自旋回波T1WI 和雙回波快速自旋回波掃描；矢狀面以橫斷面為定位基礎(chǔ)，選擇脂肪飽和抑制雙回波快速自旋回波掃描。

3.韌帶損傷分型標(biāo)準(zhǔn)：超聲分型與MRI 分型一一對(duì)應(yīng)。①M(fèi)RI 分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅰ級(jí)，韌帶受牽連，形態(tài)正常，無(wú)撕裂，伴有皮下水腫；Ⅱ級(jí)，韌帶部分撕裂，變厚，內(nèi)部和皮下水腫；Ⅲ級(jí)，韌帶完全撕裂，關(guān)節(jié)液漏入周?chē)浗M織，周?chē)M織水腫嚴(yán)重。②超聲分型標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅰ型（挫傷），韌帶回聲減弱，絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失；Ⅱ型（部分撕裂傷），韌帶腫脹，局部連續(xù)性中斷或變細(xì)；Ⅲ型（完全撕裂傷），韌帶連續(xù)性中斷，斷端呈攣縮樣，內(nèi)翻試驗(yàn)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)間距增大。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以MRI 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，并計(jì)算其診斷效能。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、高頻超聲對(duì)距腓前韌帶損傷的診斷效能

152 例患者中，MRI 檢查診斷為距腓前韌帶損傷82 例，包括Ⅰ級(jí)47 例、Ⅱ級(jí)24 例、Ⅲ級(jí)11 例。高頻超聲檢查診斷為距腓前韌帶損傷84 例，包括Ⅰ型44 例、Ⅱ型26 例、Ⅲ型14 例。ROC 曲線(xiàn)分析顯示，高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%，特異性為91.43%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.86%，陰性預(yù)測(cè)值為94.12%，ROC 曲 線(xiàn) 下 面 積 為0.933（95% 可 信 區(qū) 間0.886～0.979）。見(jiàn)表1和圖1。

圖1 高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的ROC曲線(xiàn)圖

表1 MRI和高頻超聲對(duì)距腓前韌帶損傷的檢查結(jié)果 例

二、各型距腓前韌帶損傷的高頻超聲表現(xiàn)

Ⅰ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶腫脹，連續(xù)性好，回聲減弱，絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失；Ⅱ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶腫脹，局部連續(xù)性中斷或變細(xì)，呈不規(guī)則低或無(wú)回聲區(qū)；Ⅲ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，呈無(wú)回聲區(qū)，斷端呈攣縮樣，回聲增強(qiáng)，內(nèi)翻試驗(yàn)無(wú)回聲區(qū)間距增大明顯。見(jiàn)圖2。

圖2 不同分型距腓前韌帶損傷超聲圖像

三、健側(cè)與患側(cè)距腓前韌帶厚度超聲測(cè)值比較

高頻超聲測(cè)得患側(cè)距腓前韌帶厚度為（2.77±0.85）mm，高于健側(cè)（2.00±0.44）mm，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；紓?cè)距腓前韌帶厚度隨著韌帶損傷分型的增加而增厚，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型損傷的距腓前韌帶厚度分別為（2.59±0.68）mm、（2.92±0.97）mm、（3.18±1.08）mm。

四、一致性分析

一致性分析顯示，高頻超聲與MRI 檢查結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.867，P＜0.001）。

五、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，患側(cè)距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關(guān)（r=0.215，P=0.031）。

討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷中約占90.0%［5］，其發(fā)生與踝關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)翻有關(guān)，可引起韌帶挫傷、部分或完全撕裂［6］。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷以距腓前韌帶損傷多見(jiàn)，若早期處理不當(dāng)，可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而引起踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，形成繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［7］。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、前抽屜試驗(yàn)、跟骨內(nèi)翻試驗(yàn)等，但因缺乏客觀依據(jù)，無(wú)法為臨床診治提供明確信息。Leet 和Yun［8］建議采用X 線(xiàn)檢查為距腓前韌帶損傷的臨床診治提供指導(dǎo)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，X線(xiàn)對(duì)軟組織的分辨率相對(duì)較低，僅能觀察關(guān)節(jié)間隙有無(wú)增寬和是否存在骨折，對(duì)于韌帶有無(wú)損傷并不能提供直接證據(jù)。目前MRI 檢查是診斷距腓前韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)軟組織的分辨率高，通過(guò)多個(gè)序列觀察，可直觀顯示踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)［9-11］，但其檢查費(fèi)用昂貴，對(duì)角度掃描要求較高，無(wú)法作為常規(guī)篩查手段。

高頻超聲在肌腱和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷方面的應(yīng)用已得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)152 例疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者均行高頻超聲檢查，共診斷距腓前韌帶損傷84 例，其中Ⅰ型44 例，Ⅱ型26 例，Ⅲ型14 例?？偨Y(jié)其超聲表現(xiàn)，Ⅰ型損傷以韌帶腫脹，連續(xù)性好，回聲以減弱為主；Ⅱ型損傷以韌帶局部連續(xù)性中斷或變細(xì)，回聲呈不規(guī)則低或無(wú)回聲為主；Ⅲ型損傷以韌帶連續(xù)性中斷，呈無(wú)回聲區(qū)，斷端呈攣縮樣為主。高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%，特異性為91.43%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.86%，陰性預(yù)測(cè)值為94.12%，ROC 曲 線(xiàn) 下 面 積 為0.933（95% 可 信 區(qū) 間0.886～0.979），且高頻超聲與MRI 診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.867，P＜0.001），表明高頻超聲對(duì)距腓前韌帶損傷具有較高的診斷效能，可為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)距腓前韌帶厚度高于健側(cè)［（2.77±0.85）mm vs.（2.00±0.44）mm］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且患側(cè)韌帶厚度隨著損傷分型的增加而增厚，相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)患側(cè)距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關(guān)（r=0.215，P=0.031），表明距腓前韌帶損傷程度的加重是導(dǎo)致韌帶厚度增加的關(guān)鍵。

本研究中，高頻超聲檢查有6 例假陽(yáng)性和4 例假陰性，分析原因可能與跟腓韌帶解剖特點(diǎn)有關(guān)，部分韌帶被腓骨長(zhǎng)、短肌腱遮擋，超聲無(wú)法顯示或顯示不清，不利于Ⅰ型與Ⅱ型損傷的區(qū)分［12-13］。本研究中高頻超聲檢出Ⅰ型44例、Ⅱ型26例，而MRI檢出Ⅰ級(jí)47例、Ⅱ級(jí)24 例，表明高頻超聲易將Ⅰ型和Ⅱ型損傷混淆。為避免高頻超聲診斷韌帶損傷時(shí)出現(xiàn)誤漏診，筆者建議在掃描過(guò)程中應(yīng)根據(jù)距腓前韌帶的解剖特點(diǎn)進(jìn)行掃查，即沿著韌帶走行方向，改變足部體位，根據(jù)韌帶形態(tài)行扇形或平行掃描，以此將韌帶寬度全部顯示［14-16］；同時(shí)還需注意探頭與外踝凹陷處間隙，可通過(guò)堆積適量的耦合劑，充分發(fā)揮透聲墊的作用，有助于觀察及發(fā)現(xiàn)韌帶損傷情況［17-18］。

綜上所述，高頻超聲在距腓前韌帶損傷的診斷中具有較高價(jià)值，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和距腓前韌帶厚度可為臨床診治提供客觀依據(jù)。