張寶玲 李 捷 蔣 麗
研究[1]表明踝關(guān)節(jié)損傷中以側(cè)副韌帶損傷多見(jiàn),而在所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中以距腓前韌帶最易受損。距腓前韌帶損傷若診治不及時(shí),可能引起慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),并發(fā)展至功能障礙,因此早期診治意義重大。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要依據(jù)病史和體征,但因缺乏客觀依據(jù),易誤、漏診[2]。MRI 是診斷距腓前韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但因其價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等,臨床應(yīng)用受限。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用超聲可以清晰觀察韌帶變化,且具有操作簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用廣泛。本研究回顧性分析152 例疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者的資料,總結(jié)不同分型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)及傷后健側(cè)、患側(cè)韌帶厚度的變化,旨在探討高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的價(jià)值。
選取2018年5月至2020年6月我院收治的因踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、間斷性腫脹等疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者152例,其中男77例,女75例,年齡18~68歲,平均(42.25±2.32)歲;體質(zhì)量指數(shù)18~24 kg/m2,平均(21.25±1.45)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整;②均為單側(cè)發(fā)??;③無(wú)開(kāi)放性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史;②存在認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選者均知情同意。
1.高頻超聲檢查:使用佳能Aplio i700彩色多普勒超聲診斷儀,14L5 線(xiàn)陣探頭,頻率7~14 MHz?;颊呷「┡P位,足部呈背屈樣,將探頭置于外踝與距骨后方掃描,同時(shí)行足內(nèi)外旋及內(nèi)外翻等各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)掃描,觀察韌帶連續(xù)性及運(yùn)動(dòng)時(shí)韌帶張力、活動(dòng)情況等,測(cè)量健側(cè)與患側(cè)距腓前韌帶厚度。上述操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主治超聲醫(yī)師完成。
2.MRI 檢查:使用西門(mén)子1.5 T 超導(dǎo)Magnetom Avanto 磁共振成像儀,患者取仰臥位,足先進(jìn),橫斷位選擇快速自旋回波掃描;冠狀位以橫斷面為定位基礎(chǔ),選擇自旋回波T1WI 和雙回波快速自旋回波掃描;矢狀面以橫斷面為定位基礎(chǔ),選擇脂肪飽和抑制雙回波快速自旋回波掃描。
3.韌帶損傷分型標(biāo)準(zhǔn):超聲分型與MRI 分型一一對(duì)應(yīng)。①M(fèi)RI 分型標(biāo)準(zhǔn)[3]:Ⅰ級(jí),韌帶受牽連,形態(tài)正常,無(wú)撕裂,伴有皮下水腫;Ⅱ級(jí),韌帶部分撕裂,變厚,內(nèi)部和皮下水腫;Ⅲ級(jí),韌帶完全撕裂,關(guān)節(jié)液漏入周?chē)浗M織,周?chē)M織水腫嚴(yán)重。②超聲分型標(biāo)準(zhǔn)[4]:Ⅰ型(挫傷),韌帶回聲減弱,絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失;Ⅱ型(部分撕裂傷),韌帶腫脹,局部連續(xù)性中斷或變細(xì);Ⅲ型(完全撕裂傷),韌帶連續(xù)性中斷,斷端呈攣縮樣,內(nèi)翻試驗(yàn)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)間距增大。
應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以MRI 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),繪制高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn),并計(jì)算其診斷效能。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
152 例患者中,MRI 檢查診斷為距腓前韌帶損傷82 例,包括Ⅰ級(jí)47 例、Ⅱ級(jí)24 例、Ⅲ級(jí)11 例。高頻超聲檢查診斷為距腓前韌帶損傷84 例,包括Ⅰ型44 例、Ⅱ型26 例、Ⅲ型14 例。ROC 曲線(xiàn)分析顯示,高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%,特異性為91.43%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.86%,陰性預(yù)測(cè)值為94.12%,ROC 曲 線(xiàn) 下 面 積 為0.933(95% 可 信 區(qū) 間0.886~0.979)。見(jiàn)表1和圖1。
圖1 高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的ROC曲線(xiàn)圖
表1 MRI和高頻超聲對(duì)距腓前韌帶損傷的檢查結(jié)果 例
Ⅰ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶腫脹,連續(xù)性好,回聲減弱,絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失;Ⅱ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶腫脹,局部連續(xù)性中斷或變細(xì),呈不規(guī)則低或無(wú)回聲區(qū);Ⅲ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷,呈無(wú)回聲區(qū),斷端呈攣縮樣,回聲增強(qiáng),內(nèi)翻試驗(yàn)無(wú)回聲區(qū)間距增大明顯。見(jiàn)圖2。
圖2 不同分型距腓前韌帶損傷超聲圖像
高頻超聲測(cè)得患側(cè)距腓前韌帶厚度為(2.77±0.85)mm,高于健側(cè)(2.00±0.44)mm,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?;紓?cè)距腓前韌帶厚度隨著韌帶損傷分型的增加而增厚,其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型損傷的距腓前韌帶厚度分別為(2.59±0.68)mm、(2.92±0.97)mm、(3.18±1.08)mm。
一致性分析顯示,高頻超聲與MRI 檢查結(jié)果的一致性較高(Kappa=0.867,P<0.001)。
相關(guān)性分析顯示,患側(cè)距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關(guān)(r=0.215,P=0.031)。
踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷中約占90.0%[5],其發(fā)生與踝關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)翻有關(guān),可引起韌帶挫傷、部分或完全撕裂[6]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷以距腓前韌帶損傷多見(jiàn),若早期處理不當(dāng),可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),從而引起踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷,形成繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、前抽屜試驗(yàn)、跟骨內(nèi)翻試驗(yàn)等,但因缺乏客觀依據(jù),無(wú)法為臨床診治提供明確信息。Leet 和Yun[8]建議采用X 線(xiàn)檢查為距腓前韌帶損傷的臨床診治提供指導(dǎo)。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),X線(xiàn)對(duì)軟組織的分辨率相對(duì)較低,僅能觀察關(guān)節(jié)間隙有無(wú)增寬和是否存在骨折,對(duì)于韌帶有無(wú)損傷并不能提供直接證據(jù)。目前MRI 檢查是診斷距腓前韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn),其對(duì)軟組織的分辨率高,通過(guò)多個(gè)序列觀察,可直觀顯示踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)[9-11],但其檢查費(fèi)用昂貴,對(duì)角度掃描要求較高,無(wú)法作為常規(guī)篩查手段。
高頻超聲在肌腱和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷方面的應(yīng)用已得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)152 例疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者均行高頻超聲檢查,共診斷距腓前韌帶損傷84 例,其中Ⅰ型44 例,Ⅱ型26 例,Ⅲ型14 例??偨Y(jié)其超聲表現(xiàn),Ⅰ型損傷以韌帶腫脹,連續(xù)性好,回聲以減弱為主;Ⅱ型損傷以韌帶局部連續(xù)性中斷或變細(xì),回聲呈不規(guī)則低或無(wú)回聲為主;Ⅲ型損傷以韌帶連續(xù)性中斷,呈無(wú)回聲區(qū),斷端呈攣縮樣為主。高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%,特異性為91.43%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.86%,陰性預(yù)測(cè)值為94.12%,ROC 曲 線(xiàn) 下 面 積 為0.933(95% 可 信 區(qū) 間0.886~0.979),且高頻超聲與MRI 診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.867,P<0.001),表明高頻超聲對(duì)距腓前韌帶損傷具有較高的診斷效能,可為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)距腓前韌帶厚度高于健側(cè)[(2.77±0.85)mm vs.(2.00±0.44)mm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且患側(cè)韌帶厚度隨著損傷分型的增加而增厚,相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)患側(cè)距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關(guān)(r=0.215,P=0.031),表明距腓前韌帶損傷程度的加重是導(dǎo)致韌帶厚度增加的關(guān)鍵。
本研究中,高頻超聲檢查有6 例假陽(yáng)性和4 例假陰性,分析原因可能與跟腓韌帶解剖特點(diǎn)有關(guān),部分韌帶被腓骨長(zhǎng)、短肌腱遮擋,超聲無(wú)法顯示或顯示不清,不利于Ⅰ型與Ⅱ型損傷的區(qū)分[12-13]。本研究中高頻超聲檢出Ⅰ型44例、Ⅱ型26例,而MRI檢出Ⅰ級(jí)47例、Ⅱ級(jí)24 例,表明高頻超聲易將Ⅰ型和Ⅱ型損傷混淆。為避免高頻超聲診斷韌帶損傷時(shí)出現(xiàn)誤漏診,筆者建議在掃描過(guò)程中應(yīng)根據(jù)距腓前韌帶的解剖特點(diǎn)進(jìn)行掃查,即沿著韌帶走行方向,改變足部體位,根據(jù)韌帶形態(tài)行扇形或平行掃描,以此將韌帶寬度全部顯示[14-16];同時(shí)還需注意探頭與外踝凹陷處間隙,可通過(guò)堆積適量的耦合劑,充分發(fā)揮透聲墊的作用,有助于觀察及發(fā)現(xiàn)韌帶損傷情況[17-18]。
綜上所述,高頻超聲在距腓前韌帶損傷的診斷中具有較高價(jià)值,根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和距腓前韌帶厚度可為臨床診治提供客觀依據(jù)。