何飛平，陳立峰，杜繼萍

(郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

兒童腦癱中痙攣型雙癱的主要表現(xiàn)為雙下肢肌張力增高，活動受限。為改善患兒雙下肢活動姿勢，有運動訓練法，功能性電刺激治療。A型肉毒桿菌毒素(BoNTA)治療是局灶性痙攣的首選治療方法[1]。但康復(fù)醫(yī)師在選擇定位方式有所不同，主要包括有超聲定位、肌電圖定位、電刺激定位、徒手定位等。本次研究目的是比較超聲定位和徒手定位在A型肉毒毒素注射治療痙攣性雙癱患兒的療效及不良反應(yīng)差異。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究病例為2018年1月～2020年1月我院兒童康復(fù)科就診的痙攣性雙癱患兒共80例，均符合2015年全國小兒腦癱診治指南中痙攣性雙癱診斷標準[2]。隨機分配兩組：超聲定位組中40例，年齡2.1～6.9歲，平均為(3.3±1.47)歲，男27例，女13例；徒手定位組中40例，年齡2.3～6.8歲，平均為(3.47±1.25)歲，男26例，女14例。兩組年齡、性別、病情比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。在治療前患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2排除標準：①雙下肢進行過手術(shù)治療或應(yīng)用其他神經(jīng)阻滯劑；②MAS評分為4級并有明顯肌肉萎縮；③沒有在治療前后按時完成評估；④伴有神經(jīng)和肌肉相關(guān)的遺傳??；⑤心、肝、腎、血液等系統(tǒng)相關(guān)疾??；⑥近期應(yīng)用氨基糖苷類抗生素治療患兒；⑦有發(fā)熱、傳染性疾病患兒。

1.3治療方法

1.3.1超聲組：彩色多普勒超聲儀采用GE 公司產(chǎn)品(GEDQ9)，9L 探頭(6～8 MHz)。在注射部位進行絡(luò)合碘皮膚消毒后，通過超聲顯像，在屏幕上找到靶肌肉的位置和深度，用7號針沿著探頭邊緣垂直進針，通過針的上下輕微震動，筆者找到針尖位置。針尖位置達到靶肌塊時，推入目標劑量。上述操作在超聲注射工作室進行，由一位有經(jīng)驗的超聲影像醫(yī)生協(xié)助進行。

1.3.2徒手組：采用“反向牽拉指壓法”進行定點,患者取適當?shù)捏w位以利于暴露注射部位并方便于助手對靶肌進行反向牽拉,助手沿靶肌長軸反向牽拉靶肌并誘發(fā)陣攣、 痙攣或肌張力增高,同時治療者觸摸按壓痙攣肌肌腹,按每 1 cm2～3 cm21個點的原則在痙攣最明顯的肌腹部定點，用7號針頭在定點位置進針[3]，到達靶肌肉肌腹后回抽無回血再推入目標劑量。

1.3.3藥物和注射部位：本研究采用A 型肉毒毒素粉針(衡力，蘭州生物制藥廠)，100 U/支，用生理鹽水稀釋成 50 U/ml。劑量選擇根據(jù)患兒體重、痙攣程度和靶肌肉的大小確定劑量，平均每塊肌肉用量為2 U/kg，總量不超過20 U/kg。

1.3.4其他治療：注射后休息24 h，無明顯不良反應(yīng)后進行20 d的運動訓練治療。隨后指導家屬在家里進行雙下肢功能鍛煉。

1.4評定方案：評定量表選取MAS(Modified Ashworth Scale)量表和GMFM88項評估量表。指定評估經(jīng)驗豐富的評估師在不知曉患兒分組及治療情況下進行評估。評估時間為患兒進行肉毒毒素治療前3 d、注射后1個月、注射后3個月進行評估。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較：治療前GMFM88分值和MAS等級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均有明顯改善，超聲組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者GMFM分值比較

表2 兩組患者MAS等級比較

2.2不良反應(yīng)：在整個治療過程中除了偶發(fā)2例因急性上呼吸道感染引起的發(fā)熱外未見明顯不良反應(yīng)。在進行注射部位出血情況超聲組的出血點明顯少于徒手組。

3 討論

痙攣性雙下肢癱患兒，一般除運動能區(qū)外其他發(fā)育能區(qū)表現(xiàn)均較好。而影響運動發(fā)育的關(guān)鍵因素為雙下肢肌肉痙攣，導致雙下肢穩(wěn)定性差，尖足步態(tài)等異常姿勢。減低雙下肢肌張力可以有效改善步態(tài)，目前常用的降低肌張力的方法有：bobath手技，神經(jīng)阻滯術(shù)，手術(shù)肌腱延長術(shù)，A型肉毒毒素注射，口服肌肉松弛劑，鞘內(nèi)注射巴氯芬等。臨床實踐表明A型肉毒毒素是安全有效的治療手段[4]。而在采用注射方式上主要有徒手定位法、肌電定位法和肌骨超聲定位法[5]。

本次研究對比超聲定位與徒手定位在肉毒毒素注射后療效的差異，可以發(fā)現(xiàn)超聲定位在目標肌肉定位更準確，在注射過程中能有效避開血管神經(jīng)，對組織損傷更小，注射點出血明顯好于徒手組。注射后療效較徒手定位更顯著。在不良反應(yīng)方面排除2例急性上呼吸道感染引起的發(fā)熱外，未見明顯其他異常。由于注射時需要配備具有超聲影像學能力的醫(yī)師和肌骨超聲儀，較多醫(yī)院難以實施，但這將是未來解決兒童肢體痙攣的趨勢。

使用肉毒桿菌毒毒素治療不僅可減低肌張力還可改善動態(tài)馬蹄足患兒的步態(tài)[6-7]。在肉毒毒素使用中不良事件(AEs)方面加拿大一項前瞻性、多中心、觀察性研究發(fā)現(xiàn)AEs在近5年的安全人群中只占不到2%[8]。研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素注射在對痙攣性腦癱治療存在間接的機制，通過改變感覺傳入，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯著可塑性效應(yīng)；重要的是，與骨接骨相關(guān)的中樞效應(yīng)和大腦的連續(xù)調(diào)節(jié)和(或)重組，可能有一種額外的治療效果[9]。這將在以后的運用中提出新的展望。