蔡啟晨，王德樹，龔建平，李 銳

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010；2.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 400050)

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國的膽囊結(jié)石發(fā)病率在不斷上升。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床上常用的膽囊結(jié)石治療方法[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和保留器官和器官功能等真正意義上的微創(chuàng)理念的興起，近幾年對于膽囊結(jié)石的治療方法也在不斷探索創(chuàng)新。腹腔鏡保膽取石技術(shù)在這樣的大背景下得到不少應(yīng)用，并逐漸加深對膽囊結(jié)石的認識[3]。本文主要是通過回顧性研究的方法，對比膽囊結(jié)石采取腹腔鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種手術(shù)的短期臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性納入2013年1月～2015年12月我院收治的膽囊結(jié)石患者資料，納入標準：①符合膽囊結(jié)石診斷標準；②符合保膽手術(shù)指南條件，并行腹腔鏡手術(shù)治療；③患者有保膽意愿。排除標準：①膽囊萎縮、充滿型結(jié)石；②合并胰腺炎、膽管炎、膽總管結(jié)石者；③臨床資料不全者。最終行腹腔鏡保膽取石術(shù)的患者為225例(觀察組)。同時，隨機選取同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的225例患者作為對照組。觀察組包括男61例，女164例；年齡11～79歲，平均(47.30±13.53)歲；單發(fā)結(jié)石者110例，多發(fā)結(jié)石者115例；膽固醇結(jié)石112例，膽色素結(jié)石57例，混合型結(jié)石56例；病程2個月～9年，平均(1.62±0.97)年。對照組包括男66例，女159例；年齡12～81歲，平均(48.07±14.36)歲；單發(fā)結(jié)石者113例，多發(fā)結(jié)石者112例；膽固醇結(jié)石108例，膽色素結(jié)石59例，混合型結(jié)石58例；病程1個月～13年，平均(1.69±1.12)年。在一般基線資料上，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)組：患者取平臥位，麻醉滿意后，分別于臍上緣、劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋骨緣下2 cm各打一小孔，建立氣腹和操作通道。頭高腳低，左側(cè)傾斜30°體位。入腹后分離粘連，解剖膽囊三角，合成夾夾閉并離斷結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上順行剝離切除后取出，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。

1.2.2腹腔鏡保膽取石術(shù)：觀察組采取腹腔鏡保膽取石術(shù)，進行氣管插管全身麻醉，采用同樣腹腔鏡三孔法入腹，建立氣腹。置入操作器械，探查膽囊和肝臟，對周圍粘連組織進行松解。荷包針線懸吊牽引膽囊并固定腹壁，于膽囊底切開膽囊1 cm，置入膽道鏡生理鹽水沖洗吸引視野清晰后取石網(wǎng)藍進行取石，細小結(jié)石直接吸出，確保取盡腔內(nèi)和壁間結(jié)石，膽囊管通暢，4-0可吸收線連續(xù)縫合膽囊切口，擠壓膽囊確定無膽漏和出血，吸凈腹腔積液后撤除器械。

1.3觀察指標：搜集、記錄并統(tǒng)計兩組手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間、腸道功能恢復(fù)時間等指標；觀察患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、膽管損傷、膽汁外漏、術(shù)區(qū)積液等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中以及術(shù)后恢復(fù)指標比較：觀察組在術(shù)中的出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間都要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中以及術(shù)后恢復(fù)指標比較

2.2兩組患者并發(fā)癥對比：觀察組的并發(fā)癥率為3.11%(7/225)，對照組的并發(fā)癥率為6.22%(14/225)，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床上是比較常見的疾病，在成年人中的患病率較高。在治療膽囊結(jié)石方式中，最早的保膽取石術(shù)即膽囊造瘺取石術(shù)(舊式保膽取石術(shù))，因其術(shù)中是在肉眼下取石，無法看到囊內(nèi)微小的結(jié)石和壁間結(jié)石,也無法處理膽囊壁病變，從而導(dǎo)致術(shù)后膽囊內(nèi)結(jié)石的殘留率較高。在以后的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，行此手術(shù)的患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為70%～80%[4]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是膽囊結(jié)石的主要治療方法，采取這種手術(shù)方法能夠有效防止膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，多年來一直被認為是膽囊結(jié)石的金標準。然而，膽囊作為身體中的一個重要器官，有著濃縮、儲存膽汁，調(diào)節(jié)消化、免疫的作用。研究表明，在切除膽囊的患者中有15%的患者會伴隨著消化系統(tǒng)的各種并發(fā)癥[5]。膽囊被切除的患者，短期內(nèi)可能出現(xiàn)慢性腹部不適、堿性反流性胃炎、消化不良、脂肪性腹瀉等膽囊切除術(shù)后綜合征。膽汁濃縮稀釋和排放異常，可能導(dǎo)致腸道微生態(tài)變化。此外，切膽導(dǎo)致的膽道損傷也不容忽視[6]。

因此，盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療癥狀性膽囊結(jié)石的標準術(shù)式，但我國保膽取石術(shù)在臨床上應(yīng)用也越來越多，技術(shù)越來越成熟和規(guī)范。對于該技術(shù)的開展，筆者有以下體會。首先，要熟練掌握膽道鏡手術(shù)操作技術(shù)，術(shù)中盡量避免造成膽囊壁的損傷，切開膽囊底時要選擇少血管區(qū)，根據(jù)結(jié)石的大小來考慮切開膽囊壁的切口大小，膽道鏡觀察膽囊和膽囊管要徹底，避免結(jié)石殘留，避免囊內(nèi)積血，縫合膽囊壁時使用可吸收線縫合，以免影響術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)和結(jié)石復(fù)發(fā)。在實施手術(shù)過程中如出現(xiàn)視野暴露困難、膽管損傷及較多腹腔出血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以免造成更嚴重后果。其次，判斷一個膽囊結(jié)石手術(shù)的成功與否主要是取石是否徹底，術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥以及術(shù)后排氣時間、下床活動時間和住院時間的長短。

術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)取決于取石是否徹底，膽道鏡探查可清晰地觀察到膽囊腔內(nèi)的全貌，術(shù)中確切的膽道鏡檢查和取凈結(jié)石是預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在取石操作時，禁用鉗子夾或刮匙刮，可防止膽囊壁損傷，減少結(jié)石破碎、遺漏碎屑殘存血凝塊；術(shù)后第2天可給予33%硫酸鎂液口服，防止膽源性胰腺炎的發(fā)生[7]。本文對225例行腹腔鏡膽囊取石患者的資料進行追蹤觀察與記錄，并通過對比腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到數(shù)據(jù)。觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、腸道恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標上均優(yōu)于對照組。如觀察組術(shù)中出血量為(11.84±14.35)ml，顯著少于對照組的(37.22±2.92)ml，這可能與保膽取石術(shù)無需解剖膽囊三角，操作損傷較小有關(guān)。因此，腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)不僅可以將結(jié)石較為徹底的取出，而且術(shù)中損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少以及患者住院時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間都有所縮短。采用該種手術(shù)方式有利于減輕患者痛苦，降低對患者消化功能的影響，加快術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)。對于膽囊功能優(yōu)良，具有強烈保膽意愿的患者，這是目前最優(yōu)的一種治療方式。然而，對于既往有膽囊炎急性發(fā)作病史及膽囊結(jié)石多發(fā)的患者應(yīng)慎行保膽取石術(shù)[8]。結(jié)石的復(fù)發(fā)也是一個困擾肝膽外科醫(yī)生的問題。復(fù)發(fā)率高，多與落后的腹腔鏡技術(shù)、術(shù)后缺乏有效的預(yù)防措施有關(guān)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和對保膽取石的認識加深，長期隨訪復(fù)發(fā)率可低至1.2%[9]。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石的治療，腹腔鏡保膽取石術(shù)能夠有效縮短手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，短期臨床效果優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。需注意的是，遠期結(jié)石的復(fù)發(fā)仍是一個問題，有待于對本組患者進一步隨訪研究。