宋桂芳 董祺 李琳 王文禮 胡靜

摘 要 目的：為臨床藥師參與甲狀腺癌術(shù)后隨訪工作提供參考。方法：通過電話、微信的調(diào)查方式，隨訪分化型甲狀腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)的相關(guān)癥狀、服用優(yōu)甲樂有關(guān)的合并用藥及服藥劑量調(diào)整、促甲狀腺激素（TSH）的數(shù)值變化以及來自食物干擾的情況。結(jié)果：促甲狀腺激素未達標(biāo)的231例分化型甲狀腺癌患者，術(shù)后出現(xiàn)癥狀的有112例；術(shù)后1個月復(fù)查，TSH達標(biāo)者只有41例。而臨床藥師參與術(shù)后隨訪后，TSH達標(biāo)總有效人數(shù)為201例。結(jié)論：臨床藥師參與分化型甲狀腺癌患者的術(shù)后隨訪，可提高患者用藥依從性、藥物相關(guān)知識認(rèn)知度，使患者飲食和生活習(xí)慣更健康，可減輕患者痛苦。

關(guān)鍵詞 分化型甲狀腺癌 藥學(xué)服務(wù) 術(shù)后隨訪

中圖分類號：R977.14； R736.1 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）13-0067-02

Clinical pharmacist participates in the discussion on the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma after operation

SONG Guifang1， DONG Qi1， LI Lin1， WANG Wenli2， HU Jing1（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Acupuncture， Shanghai Ruijin Recovery Hospital， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To provide reference for clinical pharmacists to follow-up patients with differentiated thyroid cancer. Methods： The related symptoms occurred in the postoperative patients with differentiated thyroid cancer， the combined medications and dosage adjustments related to the use of eucalyptus， the changes in the value of thyroid-stimulating hormone（TSH） and the food interference were followed-up by telephone and WeChat survey. Results： One hundred and eleven patients developed the symptoms after surgery among the 231 patients with differentiated thyroid cancer whose thyroid stimulating hormone did not meet the standard. Re-examination was carried out one month after the operation and only 41 cases of TSH reached the standard. However， the total effective number of TSH treatment reached 201 cases after the clinical pharmacist participated in the postoperative follow-up. Conclusion： The medication compliance of patients and the awareness of drug-related knowledge can be improved when clinical pharmacists participate in the postoperative follow-up of differentiated thyroid cancer， which can make the diet and living habits of the patients healthier and relieve their pain.

KEy WORDS differentiated thyroid cancer； pharmaceutical care； postoperative follow-up

甲狀腺癌作為一種常見的惡性腫瘤，90%以上的為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma， DTC），手術(shù)治療最為重要，將直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān)[1]。左甲狀腺素鈉是內(nèi)分泌治療的常見方式，主要是對甲狀腺術(shù)后患者甲狀腺功能減退起到糾正作用，同時也會對DTC的復(fù)發(fā)和生長等產(chǎn)生抑制作用[2]，其用藥劑量和個體療效差異很大，需要根據(jù)促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）的監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量。

1 資料和方法

本次研究的時間范圍是2017年3月—2018年10月，通過門診和電話等方式共隨訪322例患者。收回有效問卷235份（74.1%），資料缺失剔除4例，最后納入統(tǒng)計的為231例，其中女性165例，男性66例，最小年齡18歲，最大年齡68歲，平均年齡（41.5±11.2）歲。

所有納入研究的患者均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發(fā)的《甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)確診。在隨訪的231例患者中，行單側(cè)腺葉切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的有133例，行雙側(cè)腺葉切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的有60例，行患側(cè)腺葉切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的有38例。

2 方法

采取問卷調(diào)查方式，由臨床醫(yī)生或床位護士向住院患者發(fā)放問卷，患者復(fù)診時上交問卷。對于不能過來復(fù)診的患者，使用電話或微信反饋問卷調(diào)查結(jié)果。對術(shù)后患者隨訪建立專用隨訪微信，由臨床藥師專項負(fù)責(zé)。患者有問題可及時咨詢或留言，減少患者顧慮。隨訪時間為6個月，跟蹤記錄患者TSH達標(biāo)情況、服藥劑量調(diào)整情況、術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀、定期復(fù)查情況、合并用藥以及來自食物干擾等情況[3]。

使用的甲狀腺激素替代藥物為德國默克公司生產(chǎn)的劑量為50 μg左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂），因此不存在服用藥物的差異性。用藥方法為：手術(shù)之后口服優(yōu)甲樂，遵循先低劑量后高劑量的原則。開始服用的劑量控制在50～100 μg/d之間，早餐前0.5 h空腹服用?；颊咴谛g(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后半年進行復(fù)查，確定TSH是否達標(biāo)。術(shù)后1年內(nèi)要求TSH<0.1 mU/L（正常0.27～4.20 mU/L）。

3 結(jié)果

在隨訪的231例患者中，共112例（48.48%）患者出現(xiàn)癥狀，另有119例患者認(rèn)為自己沒有出現(xiàn)不適癥狀?；颊咴谛g(shù)后1個月復(fù)查中，有41例TSH基礎(chǔ)濃度達標(biāo)（TSH<0.5，表1）。

在未達標(biāo)患者中，我們著重跟蹤隨訪并增加藥物劑量，患者的TSH數(shù)值無變化或升高，以及TSH達標(biāo)不穩(wěn)定的患者共計13例。其中隨意停藥患者2例，飲食問題3例，合并其他藥物3例，不明原因5例。

4 討論

4.1 不適癥狀出現(xiàn)情況

隨訪患者中，有21例患者出現(xiàn)月經(jīng)量和周期的改變。臨床藥師通過隨訪使患者了解月經(jīng)周期變化不僅與優(yōu)甲樂有關(guān)，還與體內(nèi)雌孕激素濃度周期性變化有關(guān)[4]。患者經(jīng)歷甲狀腺切除術(shù)后，生活習(xí)慣改變及術(shù)后情緒的變化都可能使月經(jīng)量和周期產(chǎn)生變化。同時對育齡期年輕女性建議去婦科做女性性激素水平檢測，盡快恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)周期。53例患者出現(xiàn)心煩失眠，建議患者放下思想包袱，保持心情愉悅，適量運動等。同時建議患者做針灸康復(fù)治療，取得了較好的效果。

4.2 定期復(fù)查情況

研究發(fā)現(xiàn)，DTC的發(fā)生與TSH有關(guān)。TSH作為一種促細(xì)胞分裂劑，參與甲狀腺細(xì)胞有絲分裂途徑，是甲狀腺癌的獨立危險因素，當(dāng)體內(nèi)TSH水平較高時，可刺激甲狀腺癌的生長和轉(zhuǎn)移[5]。TSH高于目標(biāo)值時，不能起到抑制腫瘤復(fù)發(fā)的作用，TSH過低時，則會出現(xiàn)心動過速、不規(guī)則心絞痛、肌肉震動甚至肌肉痙攣等病癥，長期服用會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，甚至發(fā)生骨折[6]。優(yōu)甲樂的用量常因患者的個體差異或?qū)λ幬锏睦枚炔町惗霈F(xiàn)不易把握的現(xiàn)象，因此，患者定期測定TSH，來決定優(yōu)甲樂服用量的增加或者減少，以維持劑量在可控制范圍非常必要。本研究結(jié)果顯示，隨訪的231例患者中有23例患者對規(guī)律性定期復(fù)查依從性差。

4.3 合并用藥因素

甲狀腺激素參與機體基礎(chǔ)代謝，可協(xié)調(diào)脂肪、蛋白質(zhì)、糖等正常代謝[7]。

在術(shù)后隨訪中，有1例患者因胃炎同時服用奧美拉唑腸溶片，使得TSH一直未達標(biāo)。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，其通過抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，影響胃內(nèi)pH，同時可干擾胃內(nèi)其他藥物的吸收[8]。藥師建議患者晨服優(yōu)甲樂間隔4 h以上服用奧美拉唑，降低胃內(nèi)pH改變對優(yōu)甲樂吸收的影響。

另有1例合并糖尿病患者，同時服用格列美脲。格列美脲具有顯著的劑量依賴性乙酰膽堿酯酶抑制作用，反饋性抑制乙酰膽堿的進一步釋放，從而使甲狀腺激素水平未得到持續(xù)的提高[9]。建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下更換降糖藥。

另有1例合并高血脂、高血壓的患者，未將藥物間隔開時間服用，導(dǎo)致優(yōu)甲樂有形成難溶性復(fù)合物的可能而失去藥效。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，優(yōu)甲樂聯(lián)合降脂中藥不僅能提高患者體內(nèi)的甲狀腺素水平，還能明顯降低患者的血脂，避免高脂血癥對人體帶來的危害，其療效優(yōu)于優(yōu)甲樂配伍降脂西藥（他汀類），同時，也避免了他汀類、貝特類藥物對身體的潛在危害。臨床藥師指導(dǎo)患者將高血壓藥于清晨服用，降血脂藥于睡前服用；優(yōu)甲樂于清晨飯前空腹0.5 h服用，糾正患者錯誤服藥方式并建議患者盡量選用中藥降脂。

4.4 飲食習(xí)慣因素

隨訪過程中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者一直顧慮含碘類及海鮮類食物的食用問題。國內(nèi)學(xué)者在高度碘過量地區(qū)、輕度碘過量地區(qū)和碘缺乏臨界地區(qū)開展的5年隨訪研究中，沒有發(fā)現(xiàn)單個或多個甲狀腺結(jié)節(jié)的累計發(fā)生率存在顯著差異，但在高度碘過量地區(qū)發(fā)現(xiàn)13例新增甲狀腺癌病例。而中國沿海地區(qū)的一項研究表明，碘營養(yǎng)狀態(tài)和甲狀腺癌并無關(guān)聯(lián)[10]。很多國家碘攝入量也存在變遷，而碘營養(yǎng)失衡在甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展中所扮演的角色仍不明確。有調(diào)查顯示[11]，海鮮及海洋動物性食品和海菜類會增加甲狀腺癌患病風(fēng)險。為安全起見，臨床藥師建議患者盡量選擇低碘、低海鮮飲食結(jié)構(gòu)，合理配餐。

隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者存在因其他原因的自行停藥，導(dǎo)致TSH未達標(biāo)情況。優(yōu)甲樂在臨床上作為甲狀腺素的替代補充藥物，來補充人體的甲狀腺分泌不足。自行停藥不僅對病情無法控制，還可能對病情造成進一步的危害。研究顯示[12]，目前甲狀腺切除術(shù)后患者，院外服藥依從性較差，主要原因是患者對疾病缺乏正確的認(rèn)識，對自身藥物治療沒有引起足夠的重視。正確、規(guī)則地使用藥物是保證臨床用藥安全、有效的重要前提，對疾病治療結(jié)局起著決定性的作用[13]。

DTC術(shù)后隨訪一直都備受關(guān)注，術(shù)后多學(xué)科協(xié)作管理已成為趨勢。臨床藥師在術(shù)后長期隨訪的多學(xué)科協(xié)作中既發(fā)揮了藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢，同時為患者提供了康復(fù)理念和多學(xué)科治療模式，從而減輕患者痛苦，改善其術(shù)后生活質(zhì)量，提高了隨訪患者TSH的達標(biāo)率。

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