蔣楠楠

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)3 cm 的骨折，是上肢最常見的骨折，約占急診骨折患者的1/6~1/4[1]。 該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，即容易發(fā)生骨折。臨床上可將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為伸直型骨折（Colles 骨折）、屈曲型骨折（Smith 骨折）和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton 骨折）三種。橈骨遠(yuǎn)端骨折后會出現(xiàn)不同程度上肢腫脹，而術(shù)后血液循環(huán)減慢、纖維組織增生、長期制動(dòng)等因素常會導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列腕關(guān)節(jié)功能下降的問題。早期康復(fù)在骨折術(shù)后促進(jìn)消腫和肢體功能恢復(fù)的重要性已被證實(shí)，將淋巴引流技術(shù)用于患者術(shù)后早期康復(fù)治療中，或可進(jìn)一步緩解其上肢腫脹，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 基于此，該研究選取該院2019 年10 月—2020年10 月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者40 例為對象，探討在術(shù)后早期康復(fù)治療中采用淋巴引流技術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者40 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 6~69 歲，有獨(dú)立行為能力；（2）X 線診斷明確為單一橈骨遠(yuǎn)端骨折，且存在術(shù)后腫脹及活動(dòng)度受限問題；（3）術(shù)后病程≤21 d；（4）鍛煉意志強(qiáng)烈；（5）能嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)醫(yī)囑；（6）自愿接受治療并且簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有術(shù)后傷口感染；（2）伴有其他神經(jīng)肌肉損傷；（3）存在其他康復(fù)治療或淋巴引流技術(shù)禁忌證。 隨機(jī)將所有患者分成研究組和對照組，每組20 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療，具體如下：（1）向心性按摩。（2）無痛或微痛范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。（3）肌力訓(xùn)練。 包括肘關(guān)節(jié)等長等張肌肉收縮、腕關(guān)節(jié)等長肌肉收縮、手的握力訓(xùn)練等，肌力訓(xùn)練強(qiáng)度以患者主觀接受度為主。 （4）如患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)腫脹加劇的情況，可在腫脹加重部位冰敷5~10 min。 以上治療每次 30 min，每天 1 次，每周 5 次，持續(xù) 4 周。

研究組在此基礎(chǔ)上采用手法淋巴引流治療，具體如下：以Vodder 和Duman[2-3]的淋巴手法為主要參考，先按壓區(qū)域淋巴結(jié)（頸部、鎖骨下、腋窩淋巴結(jié)），然后抬高患側(cè)上肢至略高于心臟水平，從上臂至手用原地揉動(dòng)手法進(jìn)行淋巴結(jié)激活； 全手掌接觸患者皮膚，由遠(yuǎn)端手向近端沿淋巴走行方向（右掌背至掌心，由前臂背側(cè)至前臂掌側(cè)）以回旋的方式輕推皮膚，進(jìn)行皮下淺層淋巴引流； 配合鏟形技術(shù)刺激深層淋巴系統(tǒng)，利用腕部運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)淋巴液向近段移動(dòng)，進(jìn)行深層淋巴引流；最后綁上繃帶進(jìn)行5~10 min 的主動(dòng)活動(dòng)（包括手的握緊-放松；肩關(guān)節(jié)前屈、外展、旋轉(zhuǎn)等），通過上述手法達(dá)到促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)移動(dòng)的目的。淋巴引流手法應(yīng)輕柔，全手掌接觸患者皮膚，早期關(guān)注患者術(shù)后傷口處的張力，切勿因?yàn)槭址ㄖ委煂?dǎo)致傷口破裂， 造成新的損傷和腫脹。 以上治療每次30~40 min，每天 1 次，每周 5 次，持續(xù) 4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后由相同的物理治療師對兩組患者相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行評估并記錄。（1）上肢腫脹程度：采用周徑法測量治療前后上肢的周徑[4]。取掌橫紋，腕橫紋，腕橫紋上 10 cm、20 cm、30 cm 為 5 個(gè)測量點(diǎn)，比較治療前后患健側(cè)圍度的差值。 腫脹圍度=患側(cè)圍度-健側(cè)圍度。（2）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion, ROM）：包括主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（active range of motion, AROM）和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（positive range of motion, PROM）。測量方法：腕關(guān)節(jié)屈曲（0~80°），量角器軸心位于腕關(guān)節(jié)橈側(cè)的橈骨莖突，固定臂與橈骨平行，移動(dòng)臂與食指掌骨平行；腕關(guān)節(jié)背伸（0~70°），量角器擺放同上。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料，如年齡、術(shù)后時(shí)間、腫脹程度等用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別、患側(cè)等用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上肢腫脹程度比較

治療前， 兩組患者各測量點(diǎn)的上肢腫脹圍度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各測量點(diǎn)的上肢腫脹圍度均顯著小于治療前，且研究組掌橫紋、腕橫紋、腕橫紋上10 cm 三個(gè)測量點(diǎn)的上肢腫脹圍度明顯小于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組腕橫紋上 20 cm 和上 30 cm 兩個(gè)測量點(diǎn)的上肢腫脹圍度與對照組比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后上肢腫脹圍度比較[（），cm]

表2 兩組患者治療前后上肢腫脹圍度比較[（），cm]

注：與該組治療前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=20）對照組（n=20)t 值P 值掌橫紋治療前 治療后1.11±0.33 1.08±0.33 0.286 0.776 0.38±0.17*0.51±0.16*2.388 0.022腕橫紋治療前 治療后腕橫紋上10 cm治療前 治療后腕橫紋上20 cm治療前 治療后1.98±0.70 1.95±0.45 0.161 0.873 0.60±0.24*0.78±0.20*2.538 0.015 1.17±0.45 1.17±0.43 0.036 0.971 0.39±0.16*0.50±0.17*2.088 0.044 0.60±0.53 0.59±0.46 0.064 0.949 0.14±0.22*0.19±0.21*0.670 0.507腕橫紋上30 cm治療前 治療后0.23±0.43 0.23±0.34 0.041 0.968 0.08±0.27*0.02±0.20*1.331 0.192

2.2 腕關(guān)節(jié) ROM 比較

治療前， 兩組患者的腕關(guān)節(jié)屈伸PROM、AROM比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的腕關(guān)節(jié)屈伸PROM、AROM 均明顯大于治療前， 且研究組的腕關(guān)節(jié)屈伸PROM、AROM 均明顯大于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié) ROM 比較[（），°]

表3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié) ROM 比較[（），°]

注：與該組治療前比較，*P＜0.05

組別 屈PROM治療前 治療后伸PROM治療前 治療后屈AROM治療前 治療后研究組（n=20）對照組（n=20)t 值P 值40.50±12.34 40.80±14.61 0.070 0.944 72.90±5.87*68.55±6.95*2.138 0.039 31.95±10.86 31.00±13.06 0.250 0.804 61.90±7.63*55.70±8.43*2.439 0.020 26.75±11.08 27.25±12.79 0.132 0.896 61.10±6.27*56.40±6.41*2.345 0.024伸AROM治療前 治療后19.30±11.91 19.50±14.14 0.048 0.962 50.10±8.60*44.00±8.83*2.214 0.033

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在上肢骨折中最為常見，術(shù)后典型的康復(fù)問題有二，一是關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹，二是因長期制動(dòng)，靜脈和淋巴回流不暢，腕關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，同時(shí)關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉也因?yàn)殚L期固定出現(xiàn)不同程度的攣縮，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 骨折術(shù)后亦會因?yàn)閯?chuàng)傷引起局部炎癥反應(yīng)和一系列機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血管的通透性增加，靜脈壓力增高，血漿蛋白從毛細(xì)血管滲出，增加淋巴系統(tǒng)負(fù)荷，導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫。 同時(shí)，損傷會激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，造成血液循環(huán)減慢；術(shù)后疼痛引起的個(gè)體保護(hù)反應(yīng)等因素亦會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)周圍腫脹、組織粘連、活動(dòng)度減少、肌肉纖維主動(dòng)收縮能力下降等問題，從而影響患者的功能康復(fù)。

淋巴引流技術(shù)起源于歐洲，常用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療[5-6]，國內(nèi)也有一些研究將徒手淋巴引流技術(shù)用于處理下肢骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)后的腫脹問題[7-8]，但將淋巴引流技術(shù)用于上肢外傷后的處理卻未見研究。淋巴水腫可分為四期：Ⅰ期：呈凹陷型水腫，抬高患肢可大部分緩解或完全緩解，無明顯的皮膚改變；Ⅱ期：水腫不再自行消退，抬高患肢不能緩解，出現(xiàn)纖維化；Ⅲ期，肢體腫脹體積增大明顯，皮膚變硬，纖維化明顯；Ⅳ期，肢體異常增粗，甚至出現(xiàn)畸形，呈現(xiàn)典型的“象皮腫”。 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的水腫一般為繼發(fā)性淋巴水腫，患者本身的淋巴系統(tǒng)發(fā)育良好，淋巴回流能力良好，因此在該研究中患者的水腫均為Ⅰ期[4]。但由于患者同時(shí)具有血腫和組織粘連，以及長期制動(dòng)和疼痛等問題，給該研究用淋巴引流手法處理腫脹問題帶來了難度。

該研究將淋巴引流手法分為兩個(gè)部分，即處理水腫部分和處理腫脹及保持部分。處理水腫部分是治療師對于患者的被動(dòng)手法操作， 強(qiáng)調(diào)全手掌接觸皮膚，先激活后引流，通過輕柔地推動(dòng)皮膚，加速淋巴液在皮下淋巴管網(wǎng)中的流動(dòng)，以緩解患者因制動(dòng)帶來的淋巴流動(dòng)減少而引發(fā)的水腫。 同時(shí)，通過原地揉動(dòng)方式激活附近淋巴結(jié)并沿淋巴流動(dòng)的方向使用回旋和鏟形手法，可促進(jìn)淋巴液由遠(yuǎn)端向中央移動(dòng)，減少手部、腕關(guān)節(jié)以及前臂的水腫。處理腫脹及保持部分需要患者的主動(dòng)配合。 給患者手、腕、前臂綁上彈力繃帶，繃帶的壓力作用可減少毛細(xì)血管在遠(yuǎn)端的滲出，防止和減少體液和血液在遠(yuǎn)端聚集。配合肢體抬高位上的肌肉主動(dòng)收縮，可通過肌肉泵的作用，改變血流動(dòng)力學(xué)，使因活動(dòng)減少聚集在肢體遠(yuǎn)端的血液向近段回流，同時(shí)帶動(dòng)皮下淋巴液向近心端移動(dòng)。囑患者歸家后避免手拎重物及局部過高壓力的壓迫破壞毛細(xì)淋巴管。通過以上方法，可在綜合作用下減少橈骨遠(yuǎn)端術(shù)后患者的腫脹。

該研究中，患者接受4 周治療后，兩組患者各測量點(diǎn)的上肢腫脹圍度均顯著小于治療前，且研究組的上肢腫脹圍度在掌橫紋、腕橫紋、腕橫紋上10 cm 三個(gè)測量點(diǎn)明顯小于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 而研究組的上肢腫脹圍度在腕橫紋上20 cm 和上30 cm 兩個(gè)節(jié)段與對照組比較， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)檫@兩個(gè)節(jié)段的腫脹問題基本已經(jīng)消除。以上結(jié)果表明研究組的消腫效果更好。 治療后，兩組患者的腕關(guān)節(jié)屈伸PROM、AROM均明顯大于治療前， 且研究組的腕關(guān)節(jié)屈伸PROM、AROM 均明顯大于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在常規(guī)早期康復(fù)過程中加入淋巴引流治療有助于患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

在HA..RéN 等[9]的研究中，早期淋巴引流手法對患者的影響較大，而治療68 d 后，試驗(yàn)組與對照組間的差別不大，這可能與淋巴引流治療在中期就已結(jié)束相關(guān)。而該研究中，因患者均為門診治療，無法做到長期回訪，因此未對兩組患者在治療2、6 個(gè)月后的情況進(jìn)行比較， 也就無從探究淋巴引流手法的長時(shí)效應(yīng)，可做繼續(xù)研究。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者在早期康復(fù)治療中加入淋巴引流手法，可緩解肢體腫脹，改善腕關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣使用。需要再次聲明的是，該研究的意圖是在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合淋巴引流手法來加強(qiáng)對肢體腫脹的處理效果，并非要用淋巴引流技術(shù)代替早期常規(guī)康復(fù)治療。 最后，該研究在研究樣本量和回訪時(shí)間上受到研究條件的限制，可在后續(xù)的研究工作中繼續(xù)完善。