林美瓊，陳詩平，農(nóng)顯亮

（百色市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西百色 533000）

腦卒中的致殘率、致死率均較高，雖然目前腦卒中的死亡率較以往下降，但腦卒中后感覺缺失、偏癱等功能性障礙還時有發(fā)生[1-2]。 大多數(shù)患者會遺留有運動功能障礙，對其日常生活產(chǎn)生了嚴重影響，也給家庭帶來極大負擔(dān)。 現(xiàn)階段，針對腦卒中患者的康復(fù)方案主要是運動療法、 神經(jīng)生理療法等， 如PNF 技術(shù)、Bobath 技術(shù)、NJF 技術(shù)等，但上述康復(fù)運動技術(shù)對患者的臨床癥狀改善效果有限[3]。 近年來隨著新科學(xué)技術(shù)逐漸在腦可塑性研究得到應(yīng)用和普及，科學(xué)的雙邊訓(xùn)練能夠有效改善大腦雙側(cè)血流量，并恢復(fù)患者的肢體功能[4]。本研究選取本院收治的72 例腦卒中患者為對象，探討雙邊功能訓(xùn)練對腦卒中患者肢體功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的72 例腦卒中患者納為研究對象。納入標(biāo)準：符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準[5]；首次發(fā)?。徊〕獭? 個月；對本研究知情同意。 排除標(biāo)準：合并老年癡呆、認知障礙；合并嚴重心血管疾病；重要臟器功能異常；存在腦外傷或癲癇；有精神病史。該研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。將患者隨機分為對照組和研究組，各36 例。對照組女15 例，男21 例；年齡48~73 歲，平均年齡（59.86±7.12）歲；腦卒中類型：腦出血 17 例，腦梗死 19 例。 研究組女 16 例，男 20 例；年齡 50~71 歲，平均年齡（60.04±7.63）歲；腦卒中類型：腦出血16 例，腦梗死20 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者皆采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。包括物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法等，其中物理因子療法包括中頻脈沖電治療，30 min/次，1 次/d；運動療法包括坐位平衡、站立、步行、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練及被動-輔助-主動活動，45 min/次，2 次/d；作業(yè)療法包括木釘盤、磨砂板等活動訓(xùn)練，45 min/次，1 次/d。

在此基礎(chǔ)上，對照組增加單側(cè)手及肢體運動訓(xùn)練。（1）患者取仰臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直做肩關(guān)節(jié)前屈動作，每次10 min；（2）患者取坐位，患側(cè)手臂借助滾筒做肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲運動，每次10 min；（3）患者取坐位，患側(cè)手借助滾筒做腕關(guān)節(jié)背屈、掌屈運動，每次10 min；（4）患者取坐位，患側(cè)手借助滾筒做手指集團伸展、抓握訓(xùn)練，每次10 min。 結(jié)合患者運動功能改善情況適當(dāng)調(diào)整運動量。

研究組增加雙側(cè)手及肢體運動訓(xùn)練。 （1）患者取仰臥位，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直同步做肩關(guān)節(jié)前屈動作，每次10 min；（2）患者取坐位，雙上肢借助滾筒同步做肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲動作，每次 10 min；（3）患者取坐位，雙手借助滾筒同步做腕關(guān)節(jié)背屈、掌屈動作，每次10 min；（4）患者取坐位，雙手借助滾筒同步做手指集團伸展、抓握訓(xùn)練，每次10 min。 結(jié)合患者運動功能改善情況適當(dāng)調(diào)整運動量。

兩組患者均訓(xùn)練3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別在干預(yù)前后評估患者的肢體功能、神經(jīng)功能、日常生活能力。 采用Fugl-Meyer 運動功能評定（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）量表評估肢體功能，包括上肢66 分、下肢34 分兩部分，分值越高即肢體功能恢復(fù)得越好； 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評定神經(jīng)功能，總分為42 分，分值越高即神經(jīng)功能越差；日常生活能力分別采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定量表、日常生活活動能力（activity of daily living，ADL） 量表評定， 兩者總分均為100 分，分值越高表示日常生活能力越好[6]。

（2）比較兩組干預(yù)后的上肢肌力水平。 采用徒手肌力檢查法評估，分為0~Ⅴ級，0 級為無肌肉收縮，Ⅴ級為正常肌力， 肌力優(yōu)良率=（Ⅳ級+Ⅴ級）/總例數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料如 NIHSS 評分、FMA 評分、MBI 評分、ADL 評分等，以（）描述，行 t 檢驗；計量資料如肌力水平優(yōu)良率等，以[n(%)]描述，行 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肢體功能、神經(jīng)功能比較

干預(yù)前， 兩組的 NIHSS 評分、FMA 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組上述評分均優(yōu)于干預(yù)前， 且研究組的NIHSS 評分低于對照組，F(xiàn)MA 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 NIHSS 評分、FMA 評分對比[（）,分]

表1 兩組 NIHSS 評分、FMA 評分對比[（）,分]

組別NIHSS 評分干預(yù)前 干預(yù)后FMA 評分干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值24.72±3.06 24.65±3.14 0.096 0.924 13.32±3.72 18.63±3.79 5.999 0.000 31.32±5.97 31.76±6.03 0.311 0.757 46.42±7.48 42.35±6.53 2.459 0.016

2.2 兩組日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組的MBI 評分、ADL 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的上述評分均高于治療前，且研究組的MBI、ADL 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 MBI 評分、ADL 評分對比[（）,分]

表2 兩組 MBI 評分、ADL 評分對比[（）,分]

組別MBI 評分干預(yù)前 干預(yù)后ADL 評分干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值41.58±6.67 41.83±6.32 0.163 0.871 63.82±7.14 56.59±7.03 4.329 0.000 64.25±4.13 63.64±4.51 0.598 0.551 87.76±5.18 76.42±4.72 9.709 0.000

2.3 兩組肌力水平優(yōu)良率比較

研究組的肌力水平優(yōu)良率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組肌力水平優(yōu)良率對比[n(%)]

3 討 論

腦卒中患者肢體及神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致肢體殘疾、功能缺陷，對患者的正常生活造成極大困擾和不便[8]。國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究指出[9-10]，基于大腦同側(cè)支配理論、神經(jīng)再生理論、大腦兩半球關(guān)系論、大腦可塑性理論，以及眾多臨床試驗研究表明，科學(xué)的早期康復(fù)訓(xùn)練可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑， 修復(fù)大腦神經(jīng)，促使其末端突觸再生。

臨床常規(guī)對腦卒中后肢體功能障礙康復(fù)的方法眾多，由于技術(shù)水平上的差異及訓(xùn)練方法多樣，其應(yīng)用效果也參差不一。雙邊訓(xùn)練指的是雙側(cè)肢體在同一時空內(nèi)獨立執(zhí)行的運動模式， 在近10 年的國內(nèi)外康復(fù)治療領(lǐng)域中，雙邊訓(xùn)練運動模式得到了持續(xù)發(fā)展和研究。 本研究中，研究組干預(yù)后的NIHSS 評分、FMA評分均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）； 研究組干預(yù)后的MBI評分、ADL 評分均高于對照組（P＜0.05）；研究組干預(yù)后的肌力水平優(yōu)良率較對照組更高（P＜0.05）。以上結(jié)果提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上開展雙邊功能訓(xùn)練，對于腦卒中患者神經(jīng)功能及肢體運動功能障礙具有顯著的改善作用，可促使患者上肢近端運動功能及肌力水平有效提升。分析原因可能有以下幾方面：（1）現(xiàn)階段，大多學(xué)者認為雙邊功能訓(xùn)練的實際效果與雙側(cè)大腦抑制正?；嬖谝欢P(guān)聯(lián)。發(fā)病后的腦卒中患者患側(cè)大腦對信息的收發(fā)能力驟然降低，當(dāng)患側(cè)上肢想要其執(zhí)行某一個動作時，患側(cè)神經(jīng)對相對應(yīng)的健側(cè)神經(jīng)發(fā)出的抑制信息會明顯弱于以往，易受到健側(cè)神經(jīng)發(fā)出的反方向信息的干擾和抑制[11]。 加之患側(cè)神經(jīng)對信息的下傳能力變?nèi)?，?dǎo)致患者無法動作或活動輸出困難的現(xiàn)象。需依靠長期的刺激訓(xùn)練以及重新塑造并整合腦神經(jīng)，才能獲得相應(yīng)的肢體功能。因此，針對腦卒中患者的雙上肢執(zhí)行同步的對稱性訓(xùn)練，會促使患者雙側(cè)大腦之間原有的抑制機制逐漸恢復(fù)，進而改善患者的活動功能。 （2）神經(jīng)交流是一種整合腦卒中患者雙側(cè)活動能力的主要模式，主要結(jié)構(gòu)為左右腦半球連接型神經(jīng)纖維及胼胝體[12]。 連接型神經(jīng)纖維（同側(cè)冠狀切面）把同側(cè)差異化功能皮質(zhì)發(fā)出的信息加以整合后，傳導(dǎo)給胼胝體并作為大腦兩半球之間調(diào)整信息平衡的紐帶， 繼而對信息進行適當(dāng)分配后進行下傳輸出，或者是對所接收的信息進行調(diào)控后再一次分配到左右大腦半球所對應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)域，對重塑神經(jīng)元突觸發(fā)揮一定作用。

綜上所述，雙邊功能訓(xùn)練有助于改善腦卒中患者神經(jīng)功能及上下肢功能，促進肌力水平提升，提高日常生活活動能力，具有推廣價值。