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（聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東聊城 252000）

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，與腦卒中后上運動神經(jīng)元損傷、假性球麻痹有關(guān)[1]。吞咽障礙不僅會影響腦卒中患者的正常生活飲食，還會引起自主咳嗽異常、吞咽后易嗆咳等表現(xiàn)，增加器官衰竭、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預后[2-3]。 康復訓練是促進腦卒中后吞咽障礙患者康復的重要手段，可通過持續(xù)、規(guī)范訓練有效改善吞咽相關(guān)肌肉群，但康復效果易受個體因素影響。中醫(yī)認為腦卒中后吞咽障礙是因病后關(guān)竅閉阻，神不導氣，致氣機閉塞不通，舌根氣血不暢，而至吞咽困難，臨床應注重調(diào)整氣血運行。 針灸是中醫(yī)特色干預方法，可起到行氣、活血、化瘀等作用[4]。 基于此，本研究選擇2019 年4 月—2020年11 月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者90 例，探討對腦卒中后吞咽障礙患者采取針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓練的效果。 具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者90 例為研究對象。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》中腦卒中相關(guān)診斷標準[5]，且存在吞咽障礙；均簽署知情同意書。 排除標準：其他原因?qū)е峦萄十惓Ｕ?；存有嚴重認知或交流障礙者；不配合研究者。 本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組45 例和觀察組45 例。 觀察組中男28 例，女17例，年齡 58~77 歲，平均年齡（68.38±3.69）歲； 體質(zhì)量指數(shù)19.6~28.5 kg/m2， 平均體質(zhì)量指數(shù)（23.86±1.45）kg/m2。 對照組中男 23 例，女 22 例，年齡57~79 歲，平均年齡（68.25±3.73）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19.5~28.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.81±1.49）kg/m2。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復訓練。 指導患者伸出舌頭，向不同方向伸展，然后進行張嘴、鼓腮、咬合練習，15 min/次，2 次/d：協(xié)助患者取臥位或坐位，予以果凍狀食物進行進食練習，每口量約為2 mL，結(jié)合患者恢復情況，逐漸過渡至固體食物，30 min/次，進食后充分漱口。

觀察組在對照組基礎上加針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓練。 （1）針灸：選擇風池、風府、太沖、天突、玉液、人迎、廉泉、夾廉泉等穴位，行平補平瀉手法，留針30 min，每日 1 次，連續(xù)針刺 6 d 后休息 1 d。 （2）咽部冰刺激訓練： 將棉簽浸潤0.9%的氯化鈉溶液后放入冰箱冷凍，制作成冰棉棒。操作前協(xié)助患者擺放合適體位，患者漱口后指導其盡量張口， 將冰棉棒伸入患者口中，以腭弓為中心，依次對腭弓、軟腭、舌根、咽后壁進行刺激，刺激過程中要求患者做空咽動作，若操作中患者出現(xiàn)嘔吐反應，則立刻終止操作，于餐前30 min 進行，15 min/次，2 次/d。

兩組均持續(xù)訓練1 個月。

1.3 觀察指標

（1）分別于訓練前后用臨床護理用吞咽功能評估工具(clinical nursing swallowing assessment tool，CNSAT)[6]及標準吞咽功能評定量表 (standardized swallowing assessment，SSA)[7]評定患者的吞咽功能。 CNSAT 量表包含6 個條目，最低分9 分，最高分36 分，分值與吞咽功能成反比。SSA 量表包含19 個條目，最低分18 分，最高分46 分，分數(shù)越高則吞咽功能越差。

（2）分別于訓練前后采用表面肌電圖測定兩組患者肌肉活動水平。 患者取端坐位，用酒精消毒患者頸部皮膚，聽到“吞咽”指令后，患者進行吞咽動作，采集兩組患者吞咽過程中最大波幅值及吞咽時程，重復3次取平均值。

（3）觀察兩組吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及誤吸。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如 CNSAT 評分、SSA 評分等，以（）表示，采用t 檢驗； 計數(shù)資料如吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽功能比較

兩組訓練前的CNSAT 評分、SSA 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；訓練后，觀察組的CNSAT 評分、SSA 評分均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 CNSAT 評分、SSA 評分比較[（），分]

表1 兩組 CNSAT 評分、SSA 評分比較[（），分]

組別CNSAT 評分訓練前 訓練后SSA 評分訓練前 訓練后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值23.69±2.15 23.64±2.18 0.110 0.913 15.16±1.64 13.48±1.63 4.874 0.000 32.69±2.26 32.72±2.31 0.062 0.951 25.21±2.32 21.94±1.44 8.033 0.000

2.2 兩組吞咽時表面肌電圖比較

訓練前， 兩組吞咽時最大波幅值與吞咽時程比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；訓練后，觀察組吞咽時最大波幅值高于對照組， 吞咽時程短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組吞咽時表面肌電圖比較（）

表2 兩組吞咽時表面肌電圖比較（）

組別 最大波幅值（V）訓練前 訓練后吞咽時程（s）訓練前 訓練后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值315.33±36.06 315.29±36.72 0.005 0.996 587.94±63.25 674.38±76.22 5.854 0.000 1.71±0.31 1.69±0.26 0.332 0.741 1.42±0.14 1.20±0.16 6.942 0.000

2.3 兩組吞咽功能障礙相關(guān)并發(fā)癥比較

訓練后， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組吞咽功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙在臨床上較為常見，嚴重危害患者的健康。有數(shù)據(jù)表明[8]，腦卒中存活患者中有22%~65%的患者存在吞咽功能障礙。 臨床上針對腦卒中后吞咽障礙患者多在藥物治療基礎上輔以康復訓練，可提升舌、咽、口腔等部位的肌群力量，改善吞咽協(xié)調(diào)性，從而增強吞咽反射，促進吞咽功能恢復。但腦卒中后大腦支配咽喉、舌肌的運動功能的神經(jīng)傳導束功能障礙，單純康復訓練效果欠佳。

中醫(yī)認為腦卒中后吞咽障礙是因病后腦脈瘀阻，津液虧虛，血溢于腦，脈絡痹阻于舌本，致使咽喉開閉失司，難以正常吞咽[9-10]。 本研究結(jié)果顯示，訓練后觀察組的CNSAT、SSA 評分均低于對照組，吞咽時最大波幅值高于對照組，吞咽時程短于對照組，吞咽功能障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%， 低于對照組的17.78%。 提示針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓練在促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復中的效果確切，能夠改善患者預后。咽部冰刺激訓練可降低口咽運動啟動閾值，增加吞咽前感覺沖動，還可對咽反射起到誘導作用，提升吞咽反射敏感度，鍛煉咽部肌肉，從而加快患者恢復速度。 針灸是以中醫(yī)經(jīng)絡學為指導，通過穴位刺激及經(jīng)絡傳導，疏通經(jīng)絡，使氣至病所，激發(fā)機體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能[11-12]。 選擇風池、風府、天突、太沖、金津、玉液、合谷、人迎、廉泉和夾廉泉等穴位進行針灸，具有行氣活血、通經(jīng)活絡的作用，其中風池可疏通經(jīng)絡、疏風散熱；風府可通關(guān)開竅、清熱散風；天突可降氣化痰、理氣寬中；太沖可治療嘔逆等病證；金津、玉液位于舌系帶兩側(cè)靜脈，可調(diào)整舌及舌下神經(jīng)，是治療吞咽障礙的特效穴；合谷可通經(jīng)活絡；人迎位于頸部，可調(diào)整氣血運行；廉泉和夾廉泉位于甲狀軟骨、舌骨處，下方為喉門，深部為會厭，有甲狀舌骨肌、舌肌及頸皮神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支，可調(diào)整吞咽相關(guān)肌肉、神經(jīng)功能[13-14]。 諸穴合用可增強吞咽肌群的靈活性，與咽部冰刺激訓練聯(lián)合進行，能起到協(xié)同作用，有效促進患者吞咽功能恢復，減少吞咽障礙所引起的并發(fā)癥發(fā)生。 李媛等[15]研究結(jié)果顯示，針灸結(jié)合咽部冰刺激訓練能夠改善腦卒中后吞咽障患者吞咽時表面肌電圖，提升舌骨喉復合體動度，加速吞咽功能恢復，與本研究結(jié)果具有一致性，進一步證明針灸結(jié)合咽部冰刺激訓練在腦卒中后吞咽障患者中的應用價值。但本研究觀察時間較短， 可能對研究結(jié)果可信度造成影響，后續(xù)研究中還應延長觀察時間，進行深入分析，旨在為臨床提供更為客觀的指導。

綜上所述，針灸聯(lián)合咽部冰刺激訓練可提升腦卒中后吞咽障礙患者的訓練效果，增強舌咽部肌肉及咽下肌肉群力量，改善患者吞咽功能，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險，利于預后。