田曉梅 雷娟 劉靜 劉廣天 潘莉 劉濤 石峰 王曉林

耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病治療時間長、治療藥物多、并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用高[1]，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，中斷治療、不規(guī)范治療和依從性降低的發(fā)生風(fēng)險較高。2019年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在全球結(jié)核病報告中指出，2018年全球利福平耐藥結(jié)核病新發(fā)患者約48.4萬例[2]。2016年8月31日，中國國家衛(wèi)生健康委員會-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目”三期(簡稱“中蓋結(jié)核病項目三期”)在寧夏回族自治區(qū)(簡稱“寧夏地區(qū)”)正式啟動，以探索結(jié)核病新的防治優(yōu)化模式，以及新的經(jīng)費(fèi)保障政策、診斷技術(shù)和防治策略。為了解中蓋結(jié)核病項目三期對利福平耐藥肺結(jié)核(rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis，RR-PTB)患者實(shí)施診療管理及籌資模式的效果，筆者采用回顧性分析的方法對寧夏地區(qū)中蓋結(jié)核病項目三期實(shí)施期間RR-PTB 患者的篩查、診治及診療費(fèi)用的變化進(jìn)行分析，為改善RR-TB防治策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

從中國疾病預(yù)防控制中心(簡稱“疾控中心”)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中收集2016年1月1日至2020年12月31日寧夏地區(qū)各級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院病原學(xué)陽性(涂陽、僅培陽、僅分子生物學(xué)陽性)PTB患者信息及確診的406例RR-PTB患者篩查和治療信息；從寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院(以下簡稱為“我院”)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中收集2016年1月 1日至2018年12月31日成功治療的120例RR-PTB患者的門診和住院診療費(fèi)用信息，對上述資料進(jìn)行綜合分析。

二、研究方法

1.RR-PTB篩查：2016年，寧夏地區(qū)縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院首先對涂陽PTB患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，再將培養(yǎng)陽性菌株送至市級疾控中心進(jìn)行傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(簡稱“傳統(tǒng)藥敏試驗”)以診斷耐多藥/RR-PTB患者。2017年，寧夏地區(qū)14個縣(區(qū))級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗室對涂陽和僅培陽PTB患者進(jìn)行快速分子生物學(xué)檢測及利福平耐藥檢測，將檢測陽性菌株送至市級疾控中心進(jìn)行菌種鑒定和傳統(tǒng)藥敏試驗。2018年，在中央轉(zhuǎn)移支付項目和中蓋結(jié)核病項目的支持下，全區(qū)22個縣(區(qū))級結(jié)核病實(shí)驗室均對所有PTB患者(不包括單純結(jié)核性胸膜炎)首先進(jìn)行快速分子生物學(xué)檢測及利福平耐藥檢測，再對利福平耐藥患者進(jìn)行痰培養(yǎng)(羅氏培養(yǎng)法)，并將培養(yǎng)陽性菌株送至各市級結(jié)核病實(shí)驗室進(jìn)行菌種鑒定和傳統(tǒng)藥敏試驗；由省級結(jié)核病防治所統(tǒng)一采購?fù)科瑹晒馊疽骸⑴囵B(yǎng)基和快速分子生物學(xué)檢測試劑，均免費(fèi)配送至各市、縣(區(qū))級單位。RR-PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

2.RR-PTB治療：2016—2020年，按照分級診療原則，寧夏地區(qū)所有確診RR-PTB患者均在我院呼吸一科進(jìn)行住院與門診相結(jié)合的方式治療，治療方案參照WHO和中國防癆協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)化及個體化治療方案[4-5]，即：6H-Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS，E)/14～18H-Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS，E)或6H-Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz(Cs)/12H-Lfx(Mfx)-Cfz(Cs)；H：異煙肼，Z：吡嗪酰胺，Cm：卷曲霉素，Am：阿米卡星，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Pto：丙硫異煙胺，Cs：環(huán)絲氨酸，PAS：對氨基水楊酸，E：乙胺丁醇，Bdq：貝達(dá)喹啉，Lzd：利奈唑胺，Cfz：氯法齊明。若發(fā)生藥物性肝腎損傷、Q-T間期延長、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)，需調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)方案為個體化治療方案。

3.RR-PTB治療管理：2016—2020年均采用全程督導(dǎo)治療管理模式。由我院防治科負(fù)責(zé)與RR-PTB 患者、呼吸一科及各縣(區(qū))級疾控中心進(jìn)行溝通和安排，落實(shí)患者的治療、管理及定期復(fù)查工作，有針對性開展健康宣傳教育工作。RR-PTB患者出院后由當(dāng)?shù)丶部刂行暮蜕鐓^(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同管理。患者治療注射期需每個月到我院復(fù)診，鞏固期需每2個月到我院復(fù)診。項目實(shí)施期間要求鄉(xiāng)醫(yī)每個月隨訪1次，村醫(yī)每周通過電話或到家隨訪1次。另外，自2018年開始，電子藥盒管理被推廣使用，且逐步實(shí)施門診大病政策、政府撥付結(jié)核病專項經(jīng)費(fèi)及政府兜底政策。

4.籌資機(jī)制：2016年，結(jié)核病患者住院醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)保”)報銷比例與其他疾病醫(yī)保政策一致，且未納入門診大病政策。2017年，寧夏地區(qū)“中蓋結(jié)核病項目三期”出臺了“醫(yī)保先行、政府兜底、分級負(fù)擔(dān)”多渠道籌資政策。繼而2018年實(shí)施了基本醫(yī)療保險門診大病政策，推行了結(jié)核病醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，并將部分二線抗結(jié)核藥物納入了醫(yī)保報銷范圍，且對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，自付費(fèi)用比例仍未低于總費(fèi)用10%的RR-PTB患者進(jìn)行地方財政配套經(jīng)費(fèi)兜底補(bǔ)助。2019年又實(shí)施了保障RR-PTB患者住院和門診自付費(fèi)用比例均≤10%的政策。但因政策實(shí)施的滯后問題，2017年和2018年登記的RR-PTB患者在門診治療期間僅有部分患者享受了當(dāng)年醫(yī)保門診大病政策、部分檢查費(fèi)免費(fèi)和政府兜底政策。

5.研究指標(biāo)：通過對2016—2020年病原學(xué)陽性PTB患者進(jìn)行利福平耐藥檢測的篩查率、檢出率、納入治療率、成功治療率(2019年和2020年所有RR-PTB患者尚未治療結(jié)束，未計入分析)的變化，以及成功治療患者的門診大病醫(yī)保費(fèi)用、抗結(jié)核藥物和部分檢測費(fèi)用、政府兜底費(fèi)用及個人自付費(fèi)用比例，來評估“中蓋結(jié)核病項目三期”RR-PTB診治模式及籌資模式的實(shí)施效果。

三、質(zhì)量控制

1.實(shí)驗室質(zhì)量控制：各縣(區(qū))級結(jié)核病實(shí)驗室工作人員由我院參比實(shí)驗室統(tǒng)一培訓(xùn)，接受并通過國家結(jié)核病參比實(shí)驗室組織的藥敏試驗熟練度測試質(zhì)量控制考核。

2.臨床治療質(zhì)量控制：由我院成立的RR-PTB患者診療專家小組討論并確定治療方案，由主管醫(yī)生對確診患者進(jìn)行健康教育，并告知患者必須嚴(yán)格按照要求進(jìn)行治療管理，簽署知情同意書，建立患者病歷檔案。

3.治療管理質(zhì)量控制：由護(hù)理人員對每例患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者自信心和戰(zhàn)勝疾病的決心[6]；由我院防治科工作人員對患者進(jìn)行治療監(jiān)測。對不能按時到院復(fù)查的患者，由當(dāng)?shù)丶部刂行募皶r進(jìn)行追蹤，并將結(jié)果報告給我院防治科；社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生定期訪視患者，了解其服藥情況，確保用藥安全。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、RR-PTB篩查及診斷情況

二、RR-PTB患者治療情況

表2 2016—2020年寧夏回族自治區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核患者治療情況

三、RR-PTB患者治療成功情況

表3 2016—2018年寧夏回族自治區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核患者治療成功情況

四、治療成功RR-PTB患者的診療費(fèi)用

1.全療程診療費(fèi)用：2016—2018年治療成功的RR-PTB患者全療程總費(fèi)用分別為2 816 816元、4 719 125 元、4 830 385元，每例患者全療程中位診療費(fèi)用[M(Q1,Q3)]分別為104 326(99 670，107 100)元、102 589(96 718，106 016)元和102 774(96 429，104 643)元，各年度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.556，P=0.459)。其中，2016—2018年每例患者醫(yī)保報銷費(fèi)用、政府兜底費(fèi)用[M(Q1,Q3)]及占比均逐年增高；而個人自付費(fèi)用及占比逐年下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均=0.000)；其他費(fèi)用基本保持一致，其占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表4。

表4 2016—2018年寧夏回族自治區(qū)治療成功的利福平耐藥肺結(jié)核患者門診和住院診療費(fèi)用情況

表5 2016—2018年寧夏回族自治區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核患者總診療費(fèi)用類別構(gòu)成

3.全面享受兜底政策的RR-PTB患者全療程診療費(fèi)用及經(jīng)費(fèi)來源：由于籌資政策的落實(shí)需要時間，為此本研究僅分析了2018年年底確診的6例全面享受了這一政策的RR-PTB患者全療程費(fèi)用以及經(jīng)費(fèi)來源。6例患者的全療程總費(fèi)用共計617 201元，其中，醫(yī)保報銷費(fèi)用為268 678元，政府兜底費(fèi)用為159 123元，其他費(fèi)用(掛號費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等)為127 680元，自付費(fèi)用為61 720元。平均每例患者對應(yīng)費(fèi)用分別為102 866元、44 779元(43.53%)、26 520元(25.78%)、21 280元(20.69%)、10 287元(10.00%)。2019年全面實(shí)施政府兜底政策，RR-PTB患者住院和門診全部診療費(fèi)用均享受到政府兜底政策，自付比例均在10%以內(nèi)。

討 論

耐藥肺結(jié)核已對人們的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，早期發(fā)現(xiàn)與治療是減少耐藥結(jié)核病傳播的關(guān)鍵。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展、篩查患者范圍的擴(kuò)大，及時發(fā)現(xiàn)耐藥肺結(jié)核患者的比例逐年升高[7-8]。寧夏地區(qū)在“中蓋結(jié)核病項目三期”實(shí)施過程中，全區(qū)22個縣(區(qū))級實(shí)驗室能力建設(shè)、新診斷技術(shù)和流程、就診和耐藥篩查流程均得到了加強(qiáng)、成功推廣及不斷優(yōu)化。

本研究顯示，2016—2020年病原學(xué)陽性PTB患者利福平耐藥的檢測率呈明顯逐年升高趨勢，提示盡早全面在基層開展分子生物學(xué)藥敏試驗可提高RR-PTB 的篩查水平[9]。但RR-PTB的檢出率由17.09%(2016年)降至5.65%(2020年)，考慮主要與RR-PTB患者的篩查范圍從2016年的涂陽PTB患者(即以高危人群為主)逐步擴(kuò)大到所有活動性PTB患者(單純結(jié)核性胸膜炎除外，即以病原學(xué)陽性PTB患者為主)有關(guān)。

2016—2020年寧夏地區(qū)RR-PTB患者的治療率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢。在未治療者中，因經(jīng)濟(jì)困難而未接受治療者2016年為4例(4/16)，2020年僅1例(1/7)；其他不能落實(shí)治療的情況也逐年減少，表明“醫(yī)保先行、政府兜底”的籌資政策起到了重要作用。同時，在2016—2018年，RR-PTB患者的治療成功率由52.94%上升到61.84%，與2019年WHO的報道基本一致[2]，但低于Bulabula等[10]研究結(jié)果(74%～79%)，可能與大部分二線抗結(jié)核藥物被納入醫(yī)保報銷范圍，并采用規(guī)范合理治療方案有關(guān)?？梢姡邪l(fā)新藥、優(yōu)化和改進(jìn)化療方案仍是未來提高結(jié)核病患者治愈率的關(guān)鍵[3,11-13]。因此，筆者建議今后將貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、德拉馬尼等新的抗結(jié)核藥品納入醫(yī)保報銷范圍，可能會進(jìn)一步提高RR-PTB患者的治療成功率。但由于實(shí)施治療和治療完成的時間滯后性，本研究并未觀察到3年間治療成功率的明顯差異，期望今后完善數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

寧夏地區(qū)在“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃中提出，各級財政拿出人均1.5元用于結(jié)核病防治專項經(jīng)費(fèi)，主要用于普通PTB患者的篩查、診療及政府兜底費(fèi)用。但2016年，寧夏地區(qū)未實(shí)施多渠道籌資政策，使得RR-PTB患者在住院期間無免費(fèi)檢查政策。隨著2017年多渠道籌資政策的出臺，大病醫(yī)療保險得以落實(shí)，但由于各級衛(wèi)生部門政策實(shí)施的滯后性，直到2018年這些政策才逐步落實(shí)，結(jié)核病診療費(fèi)用報銷比例才真正有所提高，但期間省級衛(wèi)生部門從中央重大專項經(jīng)費(fèi)中撥出195萬元，部分縣(區(qū))級政府又通過民政部門對RR-PTB患者給予了一定的醫(yī)療救助，如交通和營養(yǎng)補(bǔ)助等。2019年，對患者自付費(fèi)用比例仍高于10%的RR-PTB患者全面實(shí)現(xiàn)了政府兜底補(bǔ)助，并進(jìn)一步從中央重大專項經(jīng)費(fèi)中撥出419.4萬元用于RR-PTB患者的發(fā)現(xiàn)、治療藥品、隨訪檢查等方面，從中央轉(zhuǎn)移項目撥出一部分經(jīng)費(fèi)用于RR-PTB患者的篩查、診斷、治療、藥品等費(fèi)用。本研究顯示，2016—2018年治療成功的RR-PTB患者分別為27、46和47例，每例患者的全療程診療費(fèi)用分別為104 326、102 589、102 774元，其中，個人自付費(fèi)用分別占總費(fèi)用的53.57%(62.23%,50.40%)、30.11%(48.92%,29.68%)、15.74%(24.29%,15.27%)；尤其是2018年全面享受兜底政策的RR-PTB患者的個人自付費(fèi)用已達(dá)到10.00%，提示寧夏地區(qū)實(shí)施“中蓋結(jié)核病項目三期”的“政策開發(fā)、醫(yī)保先行、政府兜底、分級負(fù)擔(dān)”多渠道籌資模式后，患者自付費(fèi)用比例明顯降低，大幅減輕了RR-PTB患者的診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對提高患者治療依從性，減少和預(yù)防耐藥結(jié)核病傳播有重要作用。

綜上，隨著“中蓋結(jié)核病項目三期”結(jié)核病防治綜合模式的逐步實(shí)施，在RR-PTB患者的篩查、治療及經(jīng)濟(jì)減負(fù)方面取得了明顯成效，對減少和預(yù)防耐藥結(jié)核病傳播,避免患者家庭因病返貧起到了重要作用。