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        寧夏地區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核診療管理及籌資模式實(shí)施效果分析

        2021-08-11 08:39:56田曉梅雷娟劉靜劉廣天潘莉劉濤石峰王曉林
        中國(guó)防癆雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:診療費(fèi)利福平結(jié)核病

        田曉梅 雷娟 劉靜 劉廣天 潘莉 劉濤 石峰 王曉林

        耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)、治療藥物多、并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用高[1],患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,中斷治療、不規(guī)范治療和依從性降低的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。2019年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在全球結(jié)核病報(bào)告中指出,2018年全球利福平耐藥結(jié)核病新發(fā)患者約48.4萬(wàn)例[2]。2016年8月31日,中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目”三期(簡(jiǎn)稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”)在寧夏回族自治區(qū)(簡(jiǎn)稱“寧夏地區(qū)”)正式啟動(dòng),以探索結(jié)核病新的防治優(yōu)化模式,以及新的經(jīng)費(fèi)保障政策、診斷技術(shù)和防治策略。為了解中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期對(duì)利福平耐藥肺結(jié)核(rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis,RR-PTB)患者實(shí)施診療管理及籌資模式的效果,筆者采用回顧性分析的方法對(duì)寧夏地區(qū)中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期實(shí)施期間RR-PTB 患者的篩查、診治及診療費(fèi)用的變化進(jìn)行分析,為改善RR-TB防治策略提供依據(jù)。

        資料和方法

        一、資料來(lái)源

        從中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱“疾控中心”)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中收集2016年1月1日至2020年12月31日寧夏地區(qū)各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院病原學(xué)陽(yáng)性(涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、僅分子生物學(xué)陽(yáng)性)PTB患者信息及確診的406例RR-PTB患者篩查和治療信息;從寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱為“我院”)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中收集2016年1月 1日至2018年12月31日成功治療的120例RR-PTB患者的門診和住院診療費(fèi)用信息,對(duì)上述資料進(jìn)行綜合分析。

        二、研究方法

        1.RR-PTB篩查:2016年,寧夏地區(qū)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院首先對(duì)涂陽(yáng)PTB患者進(jìn)行痰培養(yǎng),再將培養(yǎng)陽(yáng)性菌株送至市級(jí)疾控中心進(jìn)行傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)”)以診斷耐多藥/RR-PTB患者。2017年,寧夏地區(qū)14個(gè)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對(duì)涂陽(yáng)和僅培陽(yáng)PTB患者進(jìn)行快速分子生物學(xué)檢測(cè)及利福平耐藥檢測(cè),將檢測(cè)陽(yáng)性菌株送至市級(jí)疾控中心進(jìn)行菌種鑒定和傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)。2018年,在中央轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目和中蓋結(jié)核病項(xiàng)目的支持下,全區(qū)22個(gè)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室均對(duì)所有PTB患者(不包括單純結(jié)核性胸膜炎)首先進(jìn)行快速分子生物學(xué)檢測(cè)及利福平耐藥檢測(cè),再對(duì)利福平耐藥患者進(jìn)行痰培養(yǎng)(羅氏培養(yǎng)法),并將培養(yǎng)陽(yáng)性菌株送至各市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定和傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn);由省級(jí)結(jié)核病防治所統(tǒng)一采購(gòu)?fù)科瑹晒馊疽?、培養(yǎng)基和快速分子生物學(xué)檢測(cè)試劑,均免費(fèi)配送至各市、縣(區(qū))級(jí)單位。RR-PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

        2.RR-PTB治療:2016—2020年,按照分級(jí)診療原則,寧夏地區(qū)所有確診RR-PTB患者均在我院呼吸一科進(jìn)行住院與門診相結(jié)合的方式治療,治療方案參照WHO和中國(guó)防癆協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)體化治療方案[4-5],即:6H-Z-Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS,E)/14~18H-Z-Lfx(Mfx)-Pto-Cs(PAS,E)或6H-Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz(Cs)/12H-Lfx(Mfx)-Cfz(Cs);H:異煙肼,Z:吡嗪酰胺,Cm:卷曲霉素,Am:阿米卡星,Lfx:左氧氟沙星,Mfx:莫西沙星,Pto:丙硫異煙胺,Cs:環(huán)絲氨酸,PAS:對(duì)氨基水楊酸,E:乙胺丁醇,Bdq:貝達(dá)喹啉,Lzd:利奈唑胺,Cfz:氯法齊明。若發(fā)生藥物性肝腎損傷、Q-T間期延長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng),需調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)方案為個(gè)體化治療方案。

        3.RR-PTB治療管理:2016—2020年均采用全程督導(dǎo)治療管理模式。由我院防治科負(fù)責(zé)與RR-PTB 患者、呼吸一科及各縣(區(qū))級(jí)疾控中心進(jìn)行溝通和安排,落實(shí)患者的治療、管理及定期復(fù)查工作,有針對(duì)性開展健康宣傳教育工作。RR-PTB患者出院后由當(dāng)?shù)丶部刂行暮蜕鐓^(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同管理?;颊咧委熥⑸淦谛杳總€(gè)月到我院復(fù)診,鞏固期需每2個(gè)月到我院復(fù)診。項(xiàng)目實(shí)施期間要求鄉(xiāng)醫(yī)每個(gè)月隨訪1次,村醫(yī)每周通過電話或到家隨訪1次。另外,自2018年開始,電子藥盒管理被推廣使用,且逐步實(shí)施門診大病政策、政府撥付結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及政府兜底政策。

        4.籌資機(jī)制:2016年,結(jié)核病患者住院醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?!?報(bào)銷比例與其他疾病醫(yī)保政策一致,且未納入門診大病政策。2017年,寧夏地區(qū)“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”出臺(tái)了“醫(yī)保先行、政府兜底、分級(jí)負(fù)擔(dān)”多渠道籌資政策。繼而2018年實(shí)施了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病政策,推行了結(jié)核病醫(yī)療救助“一站式”服務(wù),并將部分二線抗結(jié)核藥物納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍,且對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后,自付費(fèi)用比例仍未低于總費(fèi)用10%的RR-PTB患者進(jìn)行地方財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)兜底補(bǔ)助。2019年又實(shí)施了保障RR-PTB患者住院和門診自付費(fèi)用比例均≤10%的政策。但因政策實(shí)施的滯后問題,2017年和2018年登記的RR-PTB患者在門診治療期間僅有部分患者享受了當(dāng)年醫(yī)保門診大病政策、部分檢查費(fèi)免費(fèi)和政府兜底政策。

        5.研究指標(biāo):通過對(duì)2016—2020年病原學(xué)陽(yáng)性PTB患者進(jìn)行利福平耐藥檢測(cè)的篩查率、檢出率、納入治療率、成功治療率(2019年和2020年所有RR-PTB患者尚未治療結(jié)束,未計(jì)入分析)的變化,以及成功治療患者的門診大病醫(yī)保費(fèi)用、抗結(jié)核藥物和部分檢測(cè)費(fèi)用、政府兜底費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用比例,來(lái)評(píng)估“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”RR-PTB診治模式及籌資模式的實(shí)施效果。

        三、質(zhì)量控制

        1.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制:各縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室工作人員由我院參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一培訓(xùn),接受并通過國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試質(zhì)量控制考核。

        2.臨床治療質(zhì)量控制:由我院成立的RR-PTB患者診療專家小組討論并確定治療方案,由主管醫(yī)生對(duì)確診患者進(jìn)行健康教育,并告知患者必須嚴(yán)格按照要求進(jìn)行治療管理,簽署知情同意書,建立患者病歷檔案。

        3.治療管理質(zhì)量控制:由護(hù)理人員對(duì)每例患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),提高患者自信心和戰(zhàn)勝疾病的決心[6];由我院防治科工作人員對(duì)患者進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。對(duì)不能按時(shí)到院復(fù)查的患者,由當(dāng)?shù)丶部刂行募皶r(shí)進(jìn)行追蹤,并將結(jié)果報(bào)告給我院防治科;社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生定期訪視患者,了解其服藥情況,確保用藥安全。

        四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        結(jié) 果

        一、RR-PTB篩查及診斷情況

        二、RR-PTB患者治療情況

        表2 2016—2020年寧夏回族自治區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核患者治療情況

        三、RR-PTB患者治療成功情況

        表3 2016—2018年寧夏回族自治區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核患者治療成功情況

        四、治療成功RR-PTB患者的診療費(fèi)用

        1.全療程診療費(fèi)用:2016—2018年治療成功的RR-PTB患者全療程總費(fèi)用分別為2 816 816元、4 719 125 元、4 830 385元,每例患者全療程中位診療費(fèi)用[M(Q1,Q3)]分別為104 326(99 670,107 100)元、102 589(96 718,106 016)元和102 774(96 429,104 643)元,各年度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.556,P=0.459)。其中,2016—2018年每例患者醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、政府兜底費(fèi)用[M(Q1,Q3)]及占比均逐年增高;而個(gè)人自付費(fèi)用及占比逐年下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均=0.000);其他費(fèi)用基本保持一致,其占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表4。

        表4 2016—2018年寧夏回族自治區(qū)治療成功的利福平耐藥肺結(jié)核患者門診和住院診療費(fèi)用情況

        表5 2016—2018年寧夏回族自治區(qū)利福平耐藥肺結(jié)核患者總診療費(fèi)用類別構(gòu)成

        3.全面享受兜底政策的RR-PTB患者全療程診療費(fèi)用及經(jīng)費(fèi)來(lái)源:由于籌資政策的落實(shí)需要時(shí)間,為此本研究?jī)H分析了2018年年底確診的6例全面享受了這一政策的RR-PTB患者全療程費(fèi)用以及經(jīng)費(fèi)來(lái)源。6例患者的全療程總費(fèi)用共計(jì)617 201元,其中,醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用為268 678元,政府兜底費(fèi)用為159 123元,其他費(fèi)用(掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等)為127 680元,自付費(fèi)用為61 720元。平均每例患者對(duì)應(yīng)費(fèi)用分別為102 866元、44 779元(43.53%)、26 520元(25.78%)、21 280元(20.69%)、10 287元(10.00%)。2019年全面實(shí)施政府兜底政策,RR-PTB患者住院和門診全部診療費(fèi)用均享受到政府兜底政策,自付比例均在10%以內(nèi)。

        討 論

        耐藥肺結(jié)核已對(duì)人們的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅,早期發(fā)現(xiàn)與治療是減少耐藥結(jié)核病傳播的關(guān)鍵。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展、篩查患者范圍的擴(kuò)大,及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥肺結(jié)核患者的比例逐年升高[7-8]。寧夏地區(qū)在“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”實(shí)施過程中,全區(qū)22個(gè)縣(區(qū))級(jí)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)、新診斷技術(shù)和流程、就診和耐藥篩查流程均得到了加強(qiáng)、成功推廣及不斷優(yōu)化。

        本研究顯示,2016—2020年病原學(xué)陽(yáng)性PTB患者利福平耐藥的檢測(cè)率呈明顯逐年升高趨勢(shì),提示盡早全面在基層開展分子生物學(xué)藥敏試驗(yàn)可提高RR-PTB 的篩查水平[9]。但RR-PTB的檢出率由17.09%(2016年)降至5.65%(2020年),考慮主要與RR-PTB患者的篩查范圍從2016年的涂陽(yáng)PTB患者(即以高危人群為主)逐步擴(kuò)大到所有活動(dòng)性PTB患者(單純結(jié)核性胸膜炎除外,即以病原學(xué)陽(yáng)性PTB患者為主)有關(guān)。

        2016—2020年寧夏地區(qū)RR-PTB患者的治療率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。在未治療者中,因經(jīng)濟(jì)困難而未接受治療者2016年為4例(4/16),2020年僅1例(1/7);其他不能落實(shí)治療的情況也逐年減少,表明“醫(yī)保先行、政府兜底”的籌資政策起到了重要作用。同時(shí),在2016—2018年,RR-PTB患者的治療成功率由52.94%上升到61.84%,與2019年WHO的報(bào)道基本一致[2],但低于Bulabula等[10]研究結(jié)果(74%~79%),可能與大部分二線抗結(jié)核藥物被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,并采用規(guī)范合理治療方案有關(guān)??梢姡邪l(fā)新藥、優(yōu)化和改進(jìn)化療方案仍是未來(lái)提高結(jié)核病患者治愈率的關(guān)鍵[3,11-13]。因此,筆者建議今后將貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、德拉馬尼等新的抗結(jié)核藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,可能會(huì)進(jìn)一步提高RR-PTB患者的治療成功率。但由于實(shí)施治療和治療完成的時(shí)間滯后性,本研究并未觀察到3年間治療成功率的明顯差異,期望今后完善數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

        寧夏地區(qū)在“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃中提出,各級(jí)財(cái)政拿出人均1.5元用于結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),主要用于普通PTB患者的篩查、診療及政府兜底費(fèi)用。但2016年,寧夏地區(qū)未實(shí)施多渠道籌資政策,使得RR-PTB患者在住院期間無(wú)免費(fèi)檢查政策。隨著2017年多渠道籌資政策的出臺(tái),大病醫(yī)療保險(xiǎn)得以落實(shí),但由于各級(jí)衛(wèi)生部門政策實(shí)施的滯后性,直到2018年這些政策才逐步落實(shí),結(jié)核病診療費(fèi)用報(bào)銷比例才真正有所提高,但期間省級(jí)衛(wèi)生部門從中央重大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中撥出195萬(wàn)元,部分縣(區(qū))級(jí)政府又通過民政部門對(duì)RR-PTB患者給予了一定的醫(yī)療救助,如交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助等。2019年,對(duì)患者自付費(fèi)用比例仍高于10%的RR-PTB患者全面實(shí)現(xiàn)了政府兜底補(bǔ)助,并進(jìn)一步從中央重大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中撥出419.4萬(wàn)元用于RR-PTB患者的發(fā)現(xiàn)、治療藥品、隨訪檢查等方面,從中央轉(zhuǎn)移項(xiàng)目撥出一部分經(jīng)費(fèi)用于RR-PTB患者的篩查、診斷、治療、藥品等費(fèi)用。本研究顯示,2016—2018年治療成功的RR-PTB患者分別為27、46和47例,每例患者的全療程診療費(fèi)用分別為104 326、102 589、102 774元,其中,個(gè)人自付費(fèi)用分別占總費(fèi)用的53.57%(62.23%,50.40%)、30.11%(48.92%,29.68%)、15.74%(24.29%,15.27%);尤其是2018年全面享受兜底政策的RR-PTB患者的個(gè)人自付費(fèi)用已達(dá)到10.00%,提示寧夏地區(qū)實(shí)施“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”的“政策開發(fā)、醫(yī)保先行、政府兜底、分級(jí)負(fù)擔(dān)”多渠道籌資模式后,患者自付費(fèi)用比例明顯降低,大幅減輕了RR-PTB患者的診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)提高患者治療依從性,減少和預(yù)防耐藥結(jié)核病傳播有重要作用。

        綜上,隨著“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期”結(jié)核病防治綜合模式的逐步實(shí)施,在RR-PTB患者的篩查、治療及經(jīng)濟(jì)減負(fù)方面取得了明顯成效,對(duì)減少和預(yù)防耐藥結(jié)核病傳播,避免患者家庭因病返貧起到了重要作用。

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