曹紅 鄧曉嵐 錢冰 張潔瑩 陳偉

結(jié)核病與艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)是威脅全球公共衛(wèi)生安全的兩種重要的傳染病。HIV檢測陰性而感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)者一生患結(jié)核病的概率為10%， HIV陽性患者結(jié)核病的發(fā)生率為50%左右[1]。有研究報道，全球HIV/AIDS患者中大約有30%感染了MTB，結(jié)核病是AIDS患者最常見的機會性感染性疾病，已成為AIDS患者死亡的主要原因[2]。我國是結(jié)核病疫情高負擔國家，同時也是結(jié)核病并發(fā)AIDS高負擔國家，2019年我國HIV/AIDS 患者中結(jié)核病檢出率為0.8%，結(jié)核病患者HIV抗體陽性檢出率為1.08%，雙向篩查共發(fā)現(xiàn)MTB感染/AIDS患者10 920例[3]。由此可見，主動進行雙向篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)和治療MTB/HIV雙重感染患者，對于減少MTB在人群中傳播，降低MTB/HIV雙重感染患者死亡率意義重大[4]。筆者通過對2014—2019年合肥市MTB/HIV雙重感染患者檢出率進行分析，了解MTB/HIV雙重感染的流行趨勢，為更好地控制MTB/HIV雙重感染、科學(xué)管理感染者提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

以2014年1月1日至2019年12月31日合肥市各區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心艾滋病防治科(簡稱“疾控中心艾防科”)登記并能隨訪到的HIV/AIDS患者和結(jié)核病定點醫(yī)院登記的結(jié)核病患者為研究對象。合肥市有7家結(jié)核病定點醫(yī)院，分別為安徽省胸科醫(yī)院(省級結(jié)核病定點醫(yī)院)、合肥市傳染病醫(yī)院(市轄區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院)、長豐縣楊廟衛(wèi)生院、肥東縣人民醫(yī)院、肥西縣人民醫(yī)院、廬江縣人民醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院。其中合肥市傳染病醫(yī)院和廬江縣人民醫(yī)院同時承擔市轄區(qū)和廬江縣HIV/AIDS患者隨訪治療工作。長豐縣、肥東縣、肥西縣和巢湖市的HIV/AIDS患者由當?shù)丶部刂行陌揽齐S訪治療。本研究數(shù)據(jù)來源于合肥市MTB/HIV雙重感染防治年報、《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》、日常監(jiān)測記錄、艾滋病患者和結(jié)核病患者病案核查記錄等相關(guān)資料。

二、研究方法

1.HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查：疾控中心艾防科對HIV/AIDS患者進行隨訪，詢問是否有結(jié)核病可疑癥狀，并囑其前往當?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)院進行胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查。對2014—2019年2084例新檢出HIV/AIDS患者進行了結(jié)核病篩查，既往HIV/AIDS患者進行結(jié)核病篩查累計8326例次。對胸片顯示有疑似結(jié)核病變的HIV/AIDS患者，進行痰抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養(yǎng)檢查，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗等檢查結(jié)果進行判定，對確診為結(jié)核病的HIV/AIDS患者按照《中國結(jié)核病防治規(guī)范實施工作指南(2008年版)》[5]要求進行登記、抗結(jié)核治療和管理。

2.結(jié)核病患者AIDS篩查：結(jié)核病定點醫(yī)院對就診的患者詢問病史，在患者知情同意的前提下對其進行HIV抗體檢測。2014—2019年登記的18 146例結(jié)核病患者進行了HIV抗體檢測，HIV初篩陽性標本送合肥市疾控中心HIV確認實驗室進行確認，確認陽性的患者轉(zhuǎn)診到患者所在地疾控中心艾防科。

三、相關(guān)定義

1.新檢出HIV抗體陽性患者：指本年度疾控中心艾防科通過檢測發(fā)現(xiàn)的HIV抗體陽性患者，不包括結(jié)核病定點醫(yī)院在結(jié)核病患者中新檢出的HIV抗體陽性患者。

2.既往HIV抗體陽性患者：指截至上一年年底本轄區(qū)累計登記報告的HIV/AIDS患者。

3.胸片檢查率和HIV抗體檢測率：胸片檢查率(%)=“HIV/AIDS”患者胸片檢查例數(shù)/“HIV/AIDS”患者例數(shù)×100%；HIV抗體檢測率(%)=結(jié)核病患者HIV抗體檢測例數(shù)/結(jié)核病患者例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查情況

2014—2019年新檢出2137例HIV/AIDS患者，2084例進行了結(jié)核病篩查，篩查率為97.52%，檢出結(jié)核病患者24例，檢出率為1.15%；既往HIV/AIDS患者進行結(jié)核病篩查累計8326例次，檢出結(jié)核病患者37例。2014—2019年既往HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率均高于新檢出HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率，其中2014—2016年以及2018—2019年各年既往HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率與新檢出HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，但2017年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2017年和2019年既往HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率均低于新檢出HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，2014—2016年及2018年各年既往HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率與新檢出HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 2014—2019年合肥市新檢出HIV抗體陽性和既往HIV抗體陽性患者結(jié)核病篩查情況

二、結(jié)核病患者HIV抗體檢測情況

表2 2014—2019年合肥市結(jié)核病患者中HIV抗體檢測情況

三、MTB/HIV雙重感染患者登記治療情況

2014—2019年共發(fā)現(xiàn)25 635例結(jié)核病患者，其中73例為MTB/HIV雙重感染患者，MTB/HIV雙重感染患者占結(jié)核病患者構(gòu)成比為0.28%?！督Y(jié)核病信息管理系統(tǒng)》登記治療結(jié)核病患者25 624例，其中62例為MTB/HIV雙重感染患者，另外11例 MTB/HIV雙重感染患者未在《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中登記，MTB/HIV雙重感染患者《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》登記率為84.93%。登記抗結(jié)核治療MTB/HIV雙重感染患者62例，成功治療58例，成功治療率為93.55%(表3)。

表3 2014—2019年合肥市MTB/HIV雙重感染患者登記抗結(jié)核治療情況

四、合肥市轄區(qū)及各縣MTB/HIV雙向篩查情況

合肥市轄區(qū)及各縣對報告存活的HIV/AIDS患者進行結(jié)核病篩查，2014—2019年累計篩查HIV/AIDS患者10 410例次，合肥市轄區(qū)、長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣和巢湖市的HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率分別為99.89%(6377/6384)、100.00%(967/967)、98.02%(841/858)、99.72%(721/723)、94.50%(687/727)、99.15%(817/824)，地區(qū)間HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=303.967，P=0.000)，長豐縣HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率最高，廬江縣HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率最低。2014—2019年共有18 146 例結(jié)核病患者開展了HIV抗體檢測，合肥市轄區(qū)、長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣和巢湖市結(jié)核病患者HIV抗體檢測率分別為92.69%(9189/9914)、74.06%(2067/2791)、62.57%(2120/3388)、48.82%(1242/2544)、45.66%(1878/4113)、57.41%(1650/2874)，地區(qū)間結(jié)核病患者HIV抗體檢測率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4525.327，P=0.000)，合肥市轄區(qū)結(jié)核病患者HIV抗體檢測率最高，廬江縣HIV抗體檢測率最低。

討 論

WHO發(fā)布的《2020年全球結(jié)核病報告》估算全球結(jié)核病潛伏感染人群接近20億，2019年全球新發(fā)結(jié)核病患者約996萬例，近幾年基本維持在同一水平，其中MTB/HIV雙重感染患者占新發(fā)結(jié)核病患者的8.2%[6]，我國2019年MTB/HIV雙重感染患者占新發(fā)結(jié)核病患者的1.48%[3]。本研究顯示，合肥市MTB/HIV雙重感染患者占新發(fā)結(jié)核病患者的0.28%，遠低于全球及全國水平，提示合肥市部分MTB/HIV雙重感染患者可能未被及時發(fā)現(xiàn)。

結(jié)核病是HIV/AIDS患者最常見的機會性感染，李婷等[7]報道的四川省布拖縣HIV/AIDS患者中確診肺結(jié)核達到19.10%。 HIV/AIDS患者感染MTB比發(fā)生其他機會性感染的風險相對高一些，死亡率也更高[2]。因此，HIV/AIDS患者開展結(jié)核病篩查有助于及時發(fā)現(xiàn)并治療結(jié)核病患者，降低死亡率，同時可以減少MTB在人群中傳播。2014—2019年合肥市HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率呈上升趨勢,新檢出HIV/AIDS患者的結(jié)核病篩查率均低于既往HIV/AIDS患者，可能是因為新檢出HIV/AIDS患者還沒有建立規(guī)范的就診程序，少數(shù)患者依從性不高，沒有及時到定點醫(yī)院進行結(jié)核病篩查。本研究顯示新檢出的HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率為1.15%，遠低于甘肅省天水市報道的13.07%[8]，原因可能是合肥市確診的HIV/AIDS患者，僅通過胸片篩查結(jié)核病，但由于HIV/AIDS患者免疫功能的特殊性，僅僅依靠胸片檢查可能會漏診，需要同時增加痰抗酸桿菌涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)以及分子生物學(xué)檢測，以提高結(jié)核病檢出率，也有可能是合肥市的結(jié)核病疫情實際低于天水市結(jié)核病疫情[9-10]。段振華等[4]報道80.4%的雙重感染患者是在HIV確診后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)MTB感染。本研究顯示2017年和2019年新檢出HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率高于既往HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率。與饒立歆等[11]報道一致。由此可見，對新檢出HIV/AIDS患者開展結(jié)核病篩查更有意義。需要通過宣傳和同伴教育等方式提高新檢出HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查依從性，讓新檢出HIV/AIDS患者及時到結(jié)核病定點醫(yī)院進行結(jié)核病篩查。

《2020年全球結(jié)核病報告》[6]估算我國結(jié)核病患者中HIV感染率為1.68%。因此，在結(jié)核病患者中開展HIV抗體檢測是發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者的一個重要措施。合肥市自2010年起在結(jié)核病定點門診對結(jié)核病患者開展HIV抗體檢測。本研究顯示結(jié)核病患者HIV抗體檢測率為70.81%，明顯高于合肥市2011—2013年的檢測率[12]。說明合肥市的MTB/HIV雙重感染防治工作機制通過不斷完善，已經(jīng)取得了一定的成效。2014—2019年合肥市結(jié)核病患者通過檢測HIV抗體，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性患者12例，陽性檢出率為0.07%，高于陳海峰等[13]報道的0.05%，但低于陳鵬等[14]報道的檢出率，可能因為合肥市是艾滋病疫情低流行地區(qū)。通過對結(jié)核病患者開展HIV抗體檢測，雖然可以早發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者，但在艾滋病疫情低流行地區(qū)，在所有結(jié)核病患者中開展HIV抗體檢測發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者。筆者認為不符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本-效益，建議重點對結(jié)核病患者中艾滋病高危人群(如青壯年男性)開展HIV抗體檢測[15]。

本研究6年中共發(fā)現(xiàn)MTB/HIV雙重感染患者73例，但在《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》登記并在定點醫(yī)院治療的只有62例，通過現(xiàn)場訪視了解到有少數(shù)HIV/AIDS患者不在結(jié)核病定點醫(yī)院開展結(jié)核病篩查，或在就診時隱瞞已感染HIV，還有HIV/AIDS患者在外地進行治療，又由于《AIDS信息系統(tǒng)》和《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中患者相關(guān)信息不關(guān)聯(lián)，雖然有2家結(jié)核病定點醫(yī)院同時承擔艾滋病患者治療工作，但由于是不同科室的醫(yī)生負責，疾控中心艾防科和結(jié)核病防治機構(gòu)又沒有及時有效的溝通，所以結(jié)核病防治機構(gòu)對11例未登記的MTB/HIV雙重感染患者信息不了解，無法及時對他們進行追蹤，導(dǎo)致患者不能及時進行抗結(jié)核治療。實際上及時登記治療的MTB/HIV雙重感染患者，大部分都能成功治療。合肥市成功治療率達到了93.55%，高于楊妮等[16]的報道，說明及時發(fā)現(xiàn)并治療MTB/HIV雙重感染患者可以減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生，有效降低MTB/HIV雙重感染患者因結(jié)核病死亡率，減少MTB在社區(qū)人群中的傳播[17]。

合肥市MTB/HIV雙重感染防治工作總體良好，但地區(qū)間有差別。長豐縣HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率最高，廬江縣HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查率最低。分析原因可能是長豐縣HIV/AIDS患者的隨訪治療和管理均由長豐縣疾控中心艾防科負責，而廬江縣HIV/AIDS患者隨訪治療由廬江縣人民醫(yī)院負責，醫(yī)院一般更側(cè)重治療，對依從性不高的HIV/AIDS患者未能及時督促其去定點醫(yī)院進行結(jié)核病篩查。在結(jié)核病患者中篩查 HIV抗體，市轄區(qū)HIV抗體篩查率最高，原因可能是市轄區(qū)的患者文化程度相對較高、經(jīng)濟條件較好等原因，接受HIV抗體檢測的依從性會更高；而廬江縣HIV抗體篩查率最低，可能因為廬江縣是農(nóng)業(yè)大縣，農(nóng)村人口較多，結(jié)核病患者例數(shù)也相對較多，文化程度較低、經(jīng)濟狀況不好、門診費用不能報銷或報銷比例偏低等原因?qū)е陆Y(jié)核病患者檢測HIV抗體的意愿偏低。建議對負責HIV/AIDS患者隨訪治療醫(yī)院的相關(guān)人員加強培訓(xùn)和督導(dǎo)，地方財政將HIV抗體檢測費用列入結(jié)核病防治專項經(jīng)費或者將門診費用納入醫(yī)保報銷范疇并提高報銷比例。

綜上所述，采取有效措施提高新檢出HIV/AIDS患者結(jié)核病篩查依從性，同時結(jié)核病防治機構(gòu)與疾控中心艾防科需要加強溝通，定期召開協(xié)調(diào)會議，在患者信息不泄露的前提下，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，將更加有利于合肥市MTB/HIV雙重感染防控工作開展。