張鐵娟 潘艷 馬建軍 侯偉 張臏

肺結(jié)核是因病致貧、因病返貧的重要原因。如果能夠合理規(guī)范完成療程，絕大多數(shù)患者是可以治愈的，也能避免患者發(fā)展成為難治的耐藥肺結(jié)核[1]。吉林省于2016年實(shí)施中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”)三期，其主要目標(biāo)之一是探索新的經(jīng)費(fèi)保障政策，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用[2]。吉林省德惠市在2017年被確定為醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?支付方式改革試點(diǎn)地區(qū)，歷經(jīng)1年的準(zhǔn)備階段，2018年正式實(shí)施支付方式改革方案。筆者通過(guò)調(diào)查吉林省德惠市醫(yī)保支付方式改革實(shí)施情況，分析德惠市按病種全療程付費(fèi)模式的實(shí)施效果，為完善結(jié)核病相關(guān)政策提供依據(jù)。

資料和方法

一、 資料來(lái)源

1. 研究對(duì)象：2017年及2018年德惠市傳染病醫(yī)院納入治療管理的普通肺結(jié)核患者，分別為515例和689例。醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算中，完成全療程治療的肺結(jié)核不包括結(jié)核性胸膜炎。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診并接受治療的活動(dòng)性肺結(jié)核門診和住院患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：耐藥肺結(jié)核患者。

二、干預(yù)措施

德惠市通過(guò)開發(fā)支付改革方案確定普通肺結(jié)核全門診和全療程的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行門診“按人頭全療程打包付費(fèi)”、住院“按單病種付費(fèi)”的管理方式，形成按病種全療程付費(fèi)模式，以多部門合作、出臺(tái)支付改革方案及分級(jí)診療政策、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)等步驟逐步實(shí)施。

1. 支付改革方案：德惠市2018年制定了《關(guān)于落實(shí)德惠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療肺結(jié)核支付方式改革實(shí)施方案(試行)的通知》[4]，取消門診和住院患者保險(xiǎn)起付線(600元)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)目錄外限制，診療費(fèi)用按照70%的比例報(bào)銷，由后付制變?yōu)轭A(yù)付制，嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范診療，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)院。

2. 支付標(biāo)準(zhǔn)：普通肺結(jié)核全門診3600元，全療程9000元，實(shí)行門診“按人頭全療程打包付費(fèi)”、住院“按單病種付費(fèi)”管理。

3. 臨床路徑及相關(guān)制度：在比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)、中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期專家的指導(dǎo)下，德惠市參考近3年的本地患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合德惠市實(shí)際情況，依據(jù)文獻(xiàn)[3]和文獻(xiàn)[5]中的肺結(jié)核診斷和治療路徑規(guī)范，于2018年制定了德惠市本土化臨床路徑，涵蓋了肺結(jié)核門診和住院全療程的診療內(nèi)容，滿足國(guó)家規(guī)范診斷治療的基本要求，包含規(guī)范治療的具體措施，以及標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療管理的流程等[6]。在2017—2018年通過(guò)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、專家坐診等措施提升了德惠市診療服務(wù)質(zhì)量，此外，吉林省還制定了肺結(jié)核分級(jí)診療制度[7]和臨床質(zhì)量控制制度[8]，成立省級(jí)、地市級(jí)專家組，每年至少4次對(duì)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制和考核，規(guī)范患者轉(zhuǎn)診，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通肺結(jié)核患者診治，疑難重癥和耐多藥肺結(jié)核患者及時(shí)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

三、相關(guān)定義

(1)普通肺結(jié)核：未進(jìn)行耐藥篩查或藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果為利福平敏感的肺結(jié)核患者[6]；(2)全門診指肺結(jié)核患者診療過(guò)程全部在門診；(3)全療程指肺結(jié)核患者治療模式為全門診治療或住院+門診治療；(4)醫(yī)療費(fèi)用：患者實(shí)際在醫(yī)院門診及住院支出的總費(fèi)用，包括醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和患者自付費(fèi)用，不包括免費(fèi)抗結(jié)核藥品的費(fèi)用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用“百分率或構(gòu)成比(%)”進(jìn)行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者診療人次及治療模式情況

2017年及2018年德惠市肺結(jié)核患者門診人次分別為1923次和2236次，2018年門診人次較2017年增長(zhǎng)16.3%；住院人次分別為87次和103次，2018年住院人次較2017年增長(zhǎng)18.4%(2017年與2018年德惠市部分肺結(jié)核患者在吉林省結(jié)核病醫(yī)院和長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院住院治療，全療程未在德惠市診治，未納入統(tǒng)計(jì))。

2017年及2018年在本地接受治療的患者分別為515例和689例，接受治療的肺結(jié)核患者中結(jié)核性胸膜炎分別占2.7%(14/515)及4.5%(31/689)。所有接受治療的肺結(jié)核患者的治療模式有兩種，一種是全門診治療模式，另一種是住院+門診治療模式；2017年這兩種模式的比例分別為83.1%和16.9%，2018年的比例分別為85.5%和14.5%。見表1。

表1 2017年和2018年德惠市接受治療患者的治療模式在肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎中的分布情況

二、完成療程的患者門診及住院費(fèi)用及次均費(fèi)用情況

2017年和2018年接受治療的肺結(jié)核患者(除外胸膜炎患者)全部完成了療程。治療成功例數(shù)分別為437例和607例，治療成功率分別為87.2%(437/501)和92.2%(607/658)。德惠市肺結(jié)核患者門診醫(yī)療總費(fèi)用由2017年的928 481.2元下降到2018年的760 774.4元，住院醫(yī)療總費(fèi)用由2017年的445 946.6元下降到2018年的416 628.2元；2018年德惠市門診費(fèi)用同比減少18.1%，住院費(fèi)用減少6.6%；2017年及2018年德惠市次均門診醫(yī)療費(fèi)用分別為482.8元和340.2元，2017年及2018年次均住院醫(yī)療費(fèi)用分別為5125.8元和4044.9元，門診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用同比分別下降29.5%和21.1%。見表2。

表2 2017年和2018年德惠市肺結(jié)核患者門診和住院醫(yī)療費(fèi)用變化情況

2018年完成全療程治療的肺結(jié)核患者(除外結(jié)核性胸膜炎)，每例全門診治療及住院+門診治療的費(fèi)用中位數(shù)分別為1372.7(968.9，2985.2)元和5256.7(2853.1，7795.3)元，與2017年相比，分別降低62.0%(2242.6/3615.3) 和43.8%(4100.4/9357.1)。2018年完成全療程治療的肺結(jié)核患者(除外結(jié)核性胸膜炎)每例費(fèi)用中位數(shù)為3651.3(1952.5，6122.9)元，比 2017年降低20.5%(941.3/4592.6)。見表3。

表3 不同診療模式完成全療程治療的肺結(jié)核患者在2017年和2018年的醫(yī)療費(fèi)用支出情況

三、完成全療程治療的肺結(jié)核患者門診和住院醫(yī)療費(fèi)用自付比例變化情況

2018年除了免費(fèi)抗結(jié)核藥品外，門診和住院+門診醫(yī)療費(fèi)用自付比例均為30.0%，低于2017年門診費(fèi)用自付比例(38.5%)和住院+門診費(fèi)用(除免費(fèi)藥品費(fèi)用外)自付比例(33.2%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1016.000，P<0.001；χ2=186.000，P<0.001)。見表4。

表4 不同治療模式完成全療程治療的肺結(jié)核患者在2017年和2018年醫(yī)療費(fèi)用自付比例變化情況

討 論

我國(guó)醫(yī)保支付方式廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，由此產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)欠合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有積極性等一系列問(wèn)題[9]。2010年，江蘇省蘇州市新農(nóng)合實(shí)施單病種結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用平均降幅約為17.6%，全市3年共降低醫(yī)療費(fèi)用近2200萬(wàn)元，取得了較好的控制醫(yī)療費(fèi)用的效果[10]。

我國(guó)肺結(jié)核患者醫(yī)療保障水平較低，患者直接醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[11-13]，肺結(jié)核診療報(bào)銷比例不高直接影響患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不能滿足患者的醫(yī)療保障需求。肺結(jié)核治療需要聯(lián)合用藥，療程長(zhǎng)，多數(shù)患者因貧困導(dǎo)致治療依從性差[14]。盡管我國(guó)對(duì)肺結(jié)核患者免費(fèi)提供部分治療藥物和檢查，但免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥品、胸部X線攝片及痰涂片檢查，人均約400元，僅占患者門診醫(yī)療費(fèi)用的10%[14]，而肝腎功能、血常規(guī)、痰培養(yǎng)檢查和不良反應(yīng)處理等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還未納入免費(fèi)政策[15]，一些治療藥物、病原學(xué)檢測(cè)等服務(wù)項(xiàng)目并不在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)；在中蓋結(jié)核病項(xiàng)目三期實(shí)施前，德惠市肺結(jié)核患者自付比例較高，實(shí)際補(bǔ)償比為67.5%[1]，與湖北省宜昌市類似(70%)[16]，高于2009年全國(guó)肺結(jié)核門診實(shí)際補(bǔ)償比(40%)[17]及貴州省實(shí)際補(bǔ)償比(53.5%)[18]，自付比例低于江蘇省部分農(nóng)村地區(qū)(72.79%)[19]。此外，不合理的診療方案等因素導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用居高不下，例如濫用各種“保肝藥”及二線抗結(jié)核藥品，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)；臨床醫(yī)生的診斷能力不足，沒有早發(fā)現(xiàn)、早診斷肺結(jié)核也會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出[20]。因此，進(jìn)行肺結(jié)核醫(yī)保支付方式改革勢(shì)在必行。

2018年，德惠市正式啟動(dòng)的醫(yī)保支付方式改革對(duì)肺結(jié)核患者就診、醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面產(chǎn)生了重要影響。在改革前，德惠市進(jìn)行了廣泛的社會(huì)宣傳，強(qiáng)化肺結(jié)核患者分級(jí)診療，患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院必須持有德惠市傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例低于德惠市。德惠市2018年傳染病醫(yī)院門診人次同比增長(zhǎng)16.3%，住院人次同比增長(zhǎng)18.4%，呈現(xiàn)患者回流的良好態(tài)勢(shì)，表明當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到一定提升，分級(jí)診療轉(zhuǎn)診機(jī)制、廣泛宣傳等干預(yù)措施發(fā)揮了積極作用。以往肺結(jié)核的醫(yī)保報(bào)銷模式以住院為主，為了獲得高比例的報(bào)銷，患者多選擇住院治療，增加了醫(yī)?；鸬闹С鯷21]，住院費(fèi)用是導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用高的原因之一[22]。世界衛(wèi)生組織(WHO)主張肺結(jié)核以短程化療為主，不主張住院治療，應(yīng)明確肺結(jié)核患者的住院指征，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，避免院內(nèi)感染和耐藥菌株的傳播。因此，政策和制度上要完善醫(yī)保報(bào)銷政策，提高門診報(bào)銷比例[23]，避免患者濫用住院服務(wù)。德惠市醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)顯現(xiàn)出優(yōu)化醫(yī)療資源分配的效果，2017年全門診治療模式比例由83.1%上升至2018年的85.5%，住院+門診治療模式比例由16.9%下降至14.5%。醫(yī)保基金管理的目的是保證參保人員的基本醫(yī)療需求，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制機(jī)制的良性循環(huán)[24]。德惠市實(shí)施支付方式改革后的醫(yī)療費(fèi)用變化與湖北省實(shí)施按病種定額支付政策的效果類似[25]，門診和住院費(fèi)用以及次均門診和住院費(fèi)用降低明顯；德惠市2018年肺結(jié)核患者門診醫(yī)療總費(fèi)用下降至760 774.4元，門診費(fèi)用同比減少18.1%，住院醫(yī)療總費(fèi)用下降至416 628.2元，住院費(fèi)用減少6.6%；門診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用同比分別下降29.5%和21.1%。次均醫(yī)療費(fèi)用是直接反映費(fèi)用控制效果的指標(biāo)，次均醫(yī)療費(fèi)用漲幅的變化也是評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)用控制效果的直接指標(biāo)。德惠市肺結(jié)核患者門診醫(yī)療總費(fèi)用、住院醫(yī)療總費(fèi)用、次均醫(yī)療費(fèi)用均下降明顯，醫(yī)療費(fèi)用控制效果明顯。2018年德惠市肺結(jié)核患者(除外結(jié)核性胸膜炎)全門診治療模式及住院+門診治療模式每例患者費(fèi)用中位數(shù)為1372.7元和5256.7元，低于普通肺結(jié)核患者全門診3600元和全療程9000元的標(biāo)準(zhǔn)，表明新的醫(yī)保支付模式(實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)院)有助于減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。從患者的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)來(lái)看，門診和住院患者的自付比均達(dá)到30.0%，低于改革前的門診和住院患者自付比例(38.5%和33.2%)，降低了患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

總體而言，德惠市醫(yī)保支付方式改革效果初步顯現(xiàn)，患者自付費(fèi)用控制在直接醫(yī)療費(fèi)用的30%以內(nèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。德惠市通過(guò)政策保障了肺結(jié)核支付方式改革具有可持續(xù)性。但目前支付方式改革對(duì)供方的研究還不足，如按單病種付費(fèi)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)比較，醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬減少，可能會(huì)使其對(duì)單病種付費(fèi)支付模式產(chǎn)生抵觸情緒，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此未來(lái)有必要建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬進(jìn)行探討和研究。