曹向增

（北京首鋼礦山醫(yī)院外一科，河北唐山 064404）

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，通常由間接暴力或直接暴力引起，多發(fā)生于老年人，另外骨質(zhì)疏松也是引發(fā)該病的主要因素，其主要臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、腫脹、患肢活動(dòng)受限等。 發(fā)生股骨粗隆間骨折后，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）內(nèi)固定的操作簡(jiǎn)單，固定性較強(qiáng)，但對(duì)患者損傷較大，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[1]。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA） 內(nèi)固定是在股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail, PFN）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，可提升內(nèi)固定的穩(wěn)定性[2]。 基于此，該研究選取該院2018 年1 月—2020年6 月收治的90 例股骨粗隆間骨折患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照， 探討PFNA 內(nèi)固定與DHS 內(nèi)固定治療的臨床效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90 例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《髖骨骨折診治臨床指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55~80 歲者；骨折至手術(shù)時(shí)間<1 周者；圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位骨折者；重要器官?lài)?yán)重?fù)p傷者；有手術(shù)禁忌證者。該研究符合《赫爾辛基宣言》[4]原則，在患者知情同意下進(jìn)行。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。 對(duì)照組：女25 例，男20例；年齡 55~70 歲，平均（60.78±3.24）歲；病程 1~8 d，平均（4.67±1.62）d；骨折原因：摔傷 20 例，墜落傷 15例，交通傷 10 例。 觀察組：女 24 例，男 21 例；年齡56~80 歲，平均（61.86±3.62）歲；病程 2~9 d，平均（4.75±1.85）d；骨折原因：摔傷 22 例，墜落傷 17 例，交通傷6 例。 兩組一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用DHS 內(nèi)固定治療。采用全麻或硬膜外麻醉，墊高患者臀部，由大粗隆頂點(diǎn)向下大腿外側(cè)做一約7 cm的切口，分離肌間隔，至股骨外側(cè)，暴露骨折端，并在小粗隆稍下方進(jìn)針，保持頸干角135°打入導(dǎo)針，前傾角15°，使用C 臂X 線機(jī)監(jiān)視術(shù)中情況，明確導(dǎo)針位置并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確認(rèn)位置無(wú)誤后放入合適的螺釘以及鋼板，在大轉(zhuǎn)子部向股骨頭頸內(nèi)置入防旋螺釘1枚，至股骨頭關(guān)節(jié)面以下5~10 mm，最后確認(rèn)位置滿(mǎn)意后進(jìn)行固定止血，沖洗創(chuàng)面放置引流管，對(duì)切口進(jìn)行縫合并包扎。

1.2.2 觀察組

采用PFNA 內(nèi)固定治療。麻醉方式與體位和對(duì)照組相同，患者置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展患側(cè)內(nèi)收10~15°，中立位，進(jìn)行牽引復(fù)位，常規(guī)消毒后，對(duì)粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松患者可進(jìn)行局部切開(kāi)以暴露骨折端，并對(duì)皮膚及皮下組織進(jìn)行逐層分離，將導(dǎo)絲在C 臂X 線機(jī)監(jiān)視下置于髓腔內(nèi)， 用擴(kuò)髓器依次擴(kuò)髓腔，并將適合的主釘置入至適當(dāng)位置，隨后將瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)至股骨頭頸內(nèi)并打入1 枚導(dǎo)針，透視正位在股骨頭頸下的1/3 處，側(cè)位位于股骨頭頸中1/2 處，旋入近段防旋拉力螺釘，保持螺釘尖部及大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平上，確認(rèn)位置安裝1 枚遠(yuǎn)端鎖釘，最后放置引流管，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間及創(chuàng)口大小。（2）術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，分別采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表（generic quality of life inventory-74, GQOLI-74）評(píng)定兩組的生活質(zhì)量，量表包括四個(gè)維度：物質(zhì)生活（16~80 分）、軀體功能（20~100分）、社會(huì)功能（20~100 分）及心理功能（20~100 分），分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[5]。 （3）術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，分別采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（Harris hip score, HHS）評(píng)估兩組的關(guān)節(jié)功能，量表包括四部分：疼痛（0~44 分）、行走能力（0~47 分）、活動(dòng)度（0~5分）、畸形（0~4 分），分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明關(guān)節(jié)功能越好。 （4）于術(shù)后7 d 對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口黏連、內(nèi)固定松動(dòng)、愈合不良等。 總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥相加例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料，包括性別、骨折原因、并發(fā)癥發(fā)生率等以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料，包括年齡、病程、手術(shù)指標(biāo)等以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)情況組間比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，創(chuàng)口小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況（）

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況（）

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值手術(shù)時(shí)間(min)56.86±5.52 42.45±4.23 13.900 0.000出血量(mL)負(fù)重時(shí)間(周)162.23±15.12 92.45±9.12 26.510 0.000 9.12±2.31 4.45±1.42 11.553 0.000愈合時(shí)間(周) 創(chuàng)口大小(cm)15.26±2.82 8.88±2.14 12.090 0.000 17.24±3.45 5.62±1.53 20.654 0.000

2.2 生活質(zhì)量組間比較

術(shù)前， 兩組患者的各項(xiàng)GQOLI-74 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組的物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 對(duì)比兩組患者 GQOLI-74 評(píng)分[（），分]

表2 對(duì)比兩組患者 GQOLI-74 評(píng)分[（），分]

注：與該組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 物質(zhì)生活術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值45.23±4.56 45.86±4.78 0.640 0.524 52.45±5.23*57.63±5.89*4.411 0.000軀體功能術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月社會(huì)功能術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月45.62±4.63 46.12±4.81 0.502 0.617 53.46±5.34*58.82±5.92*4.510 0.000 45.12±4.43 45.23±4.56 0.116 0.908 52.24±5.23*55.48±5.68*2.815 0.006心理功能術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月45.36±4.62 45.96±4.93 0.596 0.553 53.45±5.32*57.42±5.73*3.406 0.001

2.3 關(guān)節(jié)功能組間比較

術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6 個(gè)月，兩組的疼痛、行走能力、活動(dòng)度、畸形評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 對(duì)比兩組患者 HHS 評(píng)分[（），分]

表3 對(duì)比兩組患者 HHS 評(píng)分[（），分]

注：與該組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值疼痛評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月30.24±3.32 31.56±3.45 1.849 0.068 33.42±3.24*38.86±3.92*7.176 0.000行走能力術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月20.36±2.24 21.12±2.36 1.567 0.121 24.56±2.46*28.69±2.86*7.344 0.000活動(dòng)度評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月2.43±0.34 2.58±0.56 1.536 0.128 3.12±0.62*3.72±0.89*3.711 0.000畸形評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月1.34±0.24 1.45±0.34 1.773 0.08 3.03±0.58*3.33±0.65*2.310 0.023

2.4 并發(fā)癥組間比較

對(duì)照組發(fā)生切口感染6 例、切口黏連4 例、內(nèi)固定松動(dòng) 2 例、 愈合不良 2 例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為31.11%（14/45）；觀察組發(fā)生切口感染3 例、切口黏連1 例、 愈合不良1 例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%（5/45）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.404，P=0.020）。

3 討 論

股骨粗隆間骨折常見(jiàn)于老年人，通常由摔倒等低能量損傷所致，骨折多為粉碎性，且女性發(fā)病率高于男性，患者可出現(xiàn)大粗隆部腫脹、傷肢短縮等，其主要治療方式為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，增加了下肢深靜脈血栓的形成，效果并不理想，因此，臨床上大多采用手術(shù)治療[6]。 DHS 是通過(guò)股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，可有效防止髖內(nèi)翻，但其缺點(diǎn)也較多，DHS 在固定時(shí)需要在粗隆下開(kāi)槽，絞刀對(duì)骨質(zhì)損傷較大，且易手術(shù)失敗，不利于患者預(yù)后效果和康復(fù)[7]。

與DHS 相比，PFNA 尤其適用于老年骨折患者，主要是因?yàn)樗鑳?nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，在操作過(guò)程中不需要對(duì)股外側(cè)肌進(jìn)行剝離，可保持肌肉完整性，能夠較好地保護(hù)外側(cè)壁， 其主釘承載了大部分的應(yīng)力傳導(dǎo)，降低了外側(cè)壁承重，可牢固固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)，預(yù)防內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[8]。 PFNA 內(nèi)固定術(shù)的操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且安全性較高，不易出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，能有效提高手術(shù)質(zhì)量和恢復(fù)效果。 該研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，創(chuàng)口小于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月的生活質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后7 d 的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示PFAN 內(nèi)固定術(shù)可有效提高老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)效果及恢復(fù)情況，改善其生活質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能，同時(shí)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，與侯勇等[9]的研究結(jié)果相符，證實(shí)其有效性。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定能有效提高老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)效果， 改善其關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣并應(yīng)用。