曾志紅，葉曉秋

（上海市同仁醫(yī)院感染科，上海 200336）

近年來，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的背景下，交通運(yùn)輸和建筑等行業(yè)快速發(fā)展，導(dǎo)致高能量骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。 開放性骨折大部分是由暴力損傷造成的，該類患者伴有顯著軟組織缺損、皮膚缺損等現(xiàn)象，同時(shí)也可能出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，使臨床治療難度增加。開放性骨折極易合并創(chuàng)面感染，對(duì)患者治療和康復(fù)造成了影響[1]。以往臨床主要采用常規(guī)引流、二期閉合創(chuàng)面治療方法，但是因?yàn)閯?chuàng)面感染，使愈合時(shí)間延長(zhǎng)，且患者具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 導(dǎo)致患者痛苦程度增加，使整體治療效果受到不利影響。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種全新的治療方法，該方法利用生物透性膜封閉創(chuàng)面，將其與外界隔離，從而降低引流及換藥導(dǎo)致的感染發(fā)生率[2]。除此之外，采用高負(fù)壓狀態(tài)方法能夠?qū)乃澜M織和引流區(qū)滲出液清除，加快創(chuàng)口愈合速度。 基于此， 該次研究選取2018 年10 月—2020 年5 月該院收治的80 例開放性骨折患者為對(duì)象， 對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的應(yīng)用效果及對(duì)軟組織感染的預(yù)防效果進(jìn)行分析，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例開放性骨折患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過CT 或者X 線檢查明確診斷為開放性骨折；（2）自愿簽署研究同意書；（3）溝通、理解、表達(dá)能力正常；（4）意識(shí)清晰，且資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有手術(shù)禁忌證；（2）合并肝、心、腎等器質(zhì)性病變；（3）存在血液系統(tǒng)疾病或者免疫系統(tǒng)疾??；（4） 精神異常；（5）哺乳期婦女、妊娠期婦女；（6）合并惡性腫瘤；（7）中途選擇退出研究。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者進(jìn)行分組，每組40 例。 對(duì)照組：男22 例，女18 例；年齡20～76 歲，平均年齡（47.48±4.12）歲；受傷時(shí)間：2～25 h，平均受傷時(shí)間（3.52±1.69）h；致傷因素：機(jī)器絞砸傷、運(yùn)動(dòng)傷、高處墜落傷分別有12 例、15 例、13 例。 觀察組： 男24 例， 女16 例； 年齡20～74 歲， 平均年齡（47.52±4.09） 歲； 受傷時(shí)間：2～24 h， 平均受傷時(shí)間（3.49±1.71）h；致傷因素：機(jī)器絞砸傷、運(yùn)動(dòng)傷、高處墜落傷分別有10 例、16 例、14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)清創(chuàng)處理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。 常規(guī)清創(chuàng)處理：對(duì)患者實(shí)施一期清創(chuàng)，利用外固定支架或者內(nèi)固定支架復(fù)位、固定骨折部位，定期更換創(chuàng)面藥物，以藥敏結(jié)果為依據(jù)給予患者抗生素治療，在挫傷組織邊界清晰后實(shí)施二期創(chuàng)面修復(fù)。 常規(guī)護(hù)理：為患者普及關(guān)于開放性骨折、軟組織感染等相關(guān)內(nèi)容，幫助患者從不同角度認(rèn)識(shí)自身疾病和治療方法等， 同時(shí)營(yíng)造干凈、舒適的治療環(huán)境等。

1.2.2 觀察組

采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 （1）負(fù)壓封閉引流技術(shù)：在創(chuàng)面敷貼負(fù)壓密閉引流敷料，空腔填塞后縫合，使用生物半透性薄膜對(duì)創(chuàng)面與敷料進(jìn)行封閉，同時(shí)連接負(fù)壓封閉引流敷料硅膠管，然后將另一端連接中心負(fù)壓吸引裝置（低負(fù)壓吸引器，江蘇科凌醫(yī)療器械有限公司， 型號(hào)：DFX-III， 蘇械注準(zhǔn)20162140750），薄膜和負(fù)壓封閉引流敷料塌陷，表示密封良好，具有顯著負(fù)壓效果。 （2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①心理疏導(dǎo)：由于開放性骨折發(fā)生相對(duì)突然，意外創(chuàng)傷的出現(xiàn)使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐慌等負(fù)面情緒，因此，護(hù)理人員需要主動(dòng)接觸患者，并與之交流、溝通，改善其不良情緒，增強(qiáng)其疾病治療自信心。同時(shí)，對(duì)患者的心理狀態(tài)和情緒變化進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)負(fù)面情緒產(chǎn)生的原因進(jìn)行針對(duì)性心理調(diào)節(jié)， 從而減輕患者心理壓力。②引流管護(hù)理：放置引流管前，對(duì)引流管狀況進(jìn)行仔細(xì)檢查，確保管道封閉、通暢，在各項(xiàng)操作實(shí)施過程中，全面落實(shí)無菌操作原則，以降低感染發(fā)生率。 同時(shí)，引流瓶放置位置需要比傷口低，防止逆行感染的發(fā)生。對(duì)引流液的性質(zhì)、顏色等進(jìn)行仔細(xì)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并給予針對(duì)性治療。定期更換引流瓶，并對(duì)負(fù)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。此外，觀察引流管是否被分泌物堵塞，如果存在堵塞現(xiàn)象，需及時(shí)用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行全面沖洗。 引流管固定后，注意予以相應(yīng)措施避免引流管滑脫，調(diào)節(jié)引流管長(zhǎng)度，避免折疊現(xiàn)象的出現(xiàn)阻塞引流管。 搬運(yùn)患者期間，使用止血鉗將引流管夾住，維持良好的創(chuàng)面負(fù)壓，防止引流液逆流導(dǎo)致創(chuàng)面感染發(fā)生，按照無菌操作原則定期更換引流瓶，觀察24 h 引流液的量和性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄下來。如果負(fù)壓封閉引流半透膜膨起， 表示創(chuàng)面存在積液，及時(shí)糾正引流失敗。③并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后，對(duì)患者的心理狀態(tài)和身體狀況等進(jìn)行全面評(píng)估，告知患者定期更換體位，多飲水，降低壓瘡、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生率。采集創(chuàng)面分泌物，并將其送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，以檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，按照醫(yī)囑給予患者抗感染治療。 ④強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理：告知患者食用富含維生素、低蛋白食物，必要時(shí)采取靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后，根據(jù)患者疼痛程度，采用注意力分散方法或者鎮(zhèn)痛藥物方法幫助其緩解疼痛，改善患者耐受力。 ⑤患肢護(hù)理：術(shù)后，抬高患側(cè)肢體20～30°，對(duì)患肢皮膚顏色、血液運(yùn)行狀況、動(dòng)脈波動(dòng)、末梢溫度、肢體感覺運(yùn)動(dòng)狀況等進(jìn)行仔細(xì)觀察。⑥創(chuàng)面護(hù)理：對(duì)創(chuàng)面塌陷狀況進(jìn)行仔細(xì)觀察，從而對(duì)其是否存在膜下積液進(jìn)行判斷，對(duì)每個(gè)接口連接狀況進(jìn)行檢查，如果發(fā)生松動(dòng)，需要立刻對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，減少對(duì)皮膚黏膜的牽拉，降低張力性水泡發(fā)生率。 如果引流瓶發(fā)生阻塞， 及時(shí)使用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行沖洗，確保其暢通。 ⑦康復(fù)鍛煉：a.床上被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮主動(dòng)鍛煉，并由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者受壓位置和足部皮膚進(jìn)行按摩。b.關(guān)節(jié)功能活動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，包括肘關(guān)節(jié)、足踝關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)等，對(duì)于無法自主活動(dòng)的患者，則由護(hù)理人員或者家屬協(xié)助。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后30 d，對(duì)兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，并比較。 具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：創(chuàng)面全部愈合，同時(shí)結(jié)痂脫落，表示治愈；創(chuàng)面縮小超過60%，未見分泌物，表示顯效；創(chuàng)面縮小≤60%，伴有少量滲出物，表示有效；創(chuàng)面面積未減小，且滲出物較多，表示無效。創(chuàng)面恢復(fù)總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[3]。

（2）記錄并比較兩組患者骨性愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者軟組織感染發(fā)生情況。

（4）比較兩組患者干預(yù)前后的負(fù)面情緒。 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估患者的焦慮程度，50 分為分界值，輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮評(píng)分區(qū)間分別是50～59 分、60～69 分、＞69 分；采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者的抑郁程度，53 分為分界值， 輕度抑郁、中度抑郁、 重度抑郁評(píng)分區(qū)間分別是53～62 分、63～72分、≥73 分。SAS、SDS 評(píng)分均為分值越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

（5）比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量。 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表 （the MOS item short from health survey，SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛和生理職能，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，計(jì)量資料以（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果對(duì)比

觀察組創(chuàng)面恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組骨性愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組與對(duì)照組骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組骨性愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較[（±s），d]

表2 兩組骨性愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較[（±s），d]

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2.3 兩組軟組織感染發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組中有10 例發(fā)生軟組織感染， 軟組織感染發(fā)生率為25.00%（10/40）；觀察組中有2 例發(fā)生軟組織感染，軟組織感染發(fā)生率為5.00%（2/40）。 觀察組軟組織感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P=0.012）。

2.4 兩組負(fù)面情緒比較

觀察組與對(duì)照組干預(yù)前的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組負(fù)面情緒比較[（±s），分]

表3 兩組負(fù)面情緒比較[（±s），分]

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2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

護(hù)理前，觀察組與對(duì)照組生理功能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛和生理職能評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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3 討 論

近年來，開放性骨折患者越來越多，并表現(xiàn)出增加趨勢(shì)。針對(duì)由骨折創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織缺損的治療是當(dāng)前臨床面臨的主要問題。 該類患者病情相對(duì)嚴(yán)重、身體虛弱， 采用常規(guī)治療方法治療感染創(chuàng)面時(shí)間較長(zhǎng)，且因分泌物引流不全面，使創(chuàng)面愈合效果受到不利影響[4]。經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[5]，未全面引流很可能造成滲出液與敷料粘連，不僅導(dǎo)致患者在藥物更換時(shí)的痛苦程度增加，也使換藥次數(shù)增多及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)面感染發(fā)生率升高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此，引流裝置的完善狀況與創(chuàng)面愈合存在緊密聯(lián)系[6]。因此，要想提高引流效果，則需要加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理干預(yù)的重視。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)采用的是一種“零積聚”的引流裝置，利用創(chuàng)面與負(fù)壓引流管之間的高分子泡沫材料，向病灶位置均勻分散藥物，有利于患者持續(xù)接受治療， 通過高分子敷料作用分解病灶位置分泌物，并吸入到引流管中排除，同時(shí)，高分子敷料可以阻擋未分解的分泌素，從而降低引流管阻塞發(fā)生率[7]。除此之外，高分子材料將病灶位置與外界隔絕，在確保創(chuàng)面干凈、清潔中發(fā)揮顯著作用，能夠防止細(xì)菌入侵到病灶位置，加快創(chuàng)面修復(fù)速度。但是，經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[8]，如果負(fù)壓封閉引流技術(shù)操作不合理，病灶感染極易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，因此，在采取負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的同時(shí)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施對(duì)于引流效果的提高具有積極的促進(jìn)作用。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，強(qiáng)化創(chuàng)面護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉、引流管護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理等，不僅能夠確?；颊呱硇慕】担€可加快患者康復(fù)速度[9]。 心理護(hù)理能夠幫助患者保持樂觀、積極、平穩(wěn)的心態(tài)，對(duì)于手術(shù)的順利展開十分有利。同時(shí)，創(chuàng)面護(hù)理、引流管護(hù)理在疾病治療中也具有重要作用，能夠保證管道密閉、暢通，合理調(diào)節(jié)負(fù)壓，促進(jìn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療安全性的提高，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組創(chuàng)面恢復(fù)總有效率85.00%高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，開放性骨折患者在采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的同時(shí)，聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可加快創(chuàng)面愈合速度，提高整體治療效果。 觀察組骨性愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），分析以上研究結(jié)果得出，負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以及早縮小創(chuàng)傷面積，使骨折位置及早愈合，縮短整體治療時(shí)間。 觀察組軟組織感染發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施過程中，由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)傷面和引流狀況等進(jìn)行仔細(xì)觀察， 按照要求調(diào)節(jié)負(fù)壓、引流瓶高度等，確保引流暢通，減少軟組織感染的發(fā)生。 負(fù)壓封閉引流技術(shù)不僅能夠達(dá)到創(chuàng)面負(fù)壓引流，同時(shí)可降低引流管堵塞發(fā)生率[10]。 全部封閉可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)負(fù)壓引流，隔開創(chuàng)面與外界，降低感染發(fā)生率。 高負(fù)壓狀態(tài)有利于改善組織水腫，改善部分組織血氧供應(yīng)，加快肉芽組織生長(zhǎng)速度[11]。 同時(shí)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以避免細(xì)菌的入侵，將創(chuàng)面中的分泌物清除，對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境進(jìn)行破壞，從而縮短抗生素使用時(shí)間和減少抗生素使用量，避免耐藥性的出現(xiàn)。 在負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療過程中，護(hù)理工作的開展特別重要，其可以為實(shí)現(xiàn)良好的引流效果奠定基礎(chǔ)，同時(shí)也是保證負(fù)壓引流通暢的重點(diǎn)。

該研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組護(hù)理前的SAS評(píng)分、SDS 評(píng)分對(duì)比， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組護(hù)理后的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因?yàn)?，?yōu)質(zhì)護(hù)理中心理疏導(dǎo)的開展能夠及時(shí)疏解患者的負(fù)面情緒和緊張心理，通過知識(shí)宣傳方式能夠幫助患者從不同角度正確認(rèn)識(shí)自身疾病和治療方法，有利于改善其緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，且能夠幫助其保持樂觀、積極的心態(tài)，自愿配合疾病的治療和護(hù)理[12]。 護(hù)理前，兩組患者的SF-36 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 上述結(jié)果證明負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠提高患者的生活適量。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在開放性骨折患者中的應(yīng)用效果顯著，不僅可以加快創(chuàng)面恢復(fù)速度，降低軟組織感染發(fā)生率，加快骨性愈合速度，還有助于提高患者的生活質(zhì)量，改善其負(fù)面情緒，值得臨床進(jìn)一步運(yùn)用與推廣。