潘耀功

（臨沂市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東臨沂 276023）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于血壓劇烈升高而導(dǎo)致血管破裂出血，其發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快、致殘率高[1]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，HICH 發(fā)生率逐年升高， 對老年人身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。手術(shù)是HICH 當(dāng)前主要治療方法，微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢而廣泛運(yùn)用，可有效清除顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)壓[2]。但患者術(shù)后腦部仍存在缺氧狀態(tài)， 部分患者伴有明顯的神經(jīng)受損癥狀，可引起不同程度肢體功能障礙，對術(shù)后康復(fù)尤為不利[3]。因此術(shù)后有必要開展康復(fù)治療手段，以減輕患者神經(jīng)缺損程度， 促進(jìn)各項(xiàng)功能康復(fù)。 高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是一種腦部受傷后輔助治療手段， 患者通過持續(xù)性吸入純氧以緩解腦部缺氧狀態(tài)。該研究選取2016 年7 月—2020 年10 月該院收治的200 例老年HICH 患者為對象， 通過隨機(jī)分組對照，分析早期HBO 聯(lián)合康復(fù)治療對患者病情恢復(fù)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的200 例老年HICH 患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組100 例。試驗(yàn)組男58 例，女42 例；年齡60～75 歲，平均年齡（67.93±2.01）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～10 h，平均入院時(shí)間（6.87±1.12）h；出血量31～58 mL，平均出血量（49.02±3.55）mL。對照組男63 例，女37 例；年齡61～78 歲，平均年齡（68.25±2.22）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～9 h，平均入院時(shí)間 （6.41±1.05）h； 出血量30～59 mL， 平均出血量（49.50±3.76）mL。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第3 版《神經(jīng)病學(xué)》[4]中腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI 或CT 檢查確診；既往高血壓史；發(fā)病時(shí)間在24 h 內(nèi)；均接受微創(chuàng)手術(shù)治療；患者及家屬均簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能異常者；合并重要器官衰竭者；因腦創(chuàng)傷、腫瘤、抗凝藥物等造成的繼發(fā)性腦出血者；智力低下、行為異常者；存有HBO 治療禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采取早期康復(fù)治療。 術(shù)后生命體征平穩(wěn)48 h 后開展康復(fù)治療，患者采取良肢位（平臥位、半臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位），間隔2 h 更換1 次體位；肢體訓(xùn)練按照翻身、起坐、站立、行走的順序進(jìn)行，并遵循由簡到繁、由易到難的原則；康復(fù)治療師協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)，活動(dòng)的同時(shí)拍打按摩肌肉、皮膚， 之后逐漸過渡至主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，20 min/次，3次/d；待患者逐漸恢復(fù)后加大活動(dòng)量，以主動(dòng)訓(xùn)練為主，并開展皮膚感覺輸入促通技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、神經(jīng)發(fā)育療法等治療，期間穿插自理能力訓(xùn)練，如自主進(jìn)食、刷牙、穿衣等，30～40 min/次，2次/d。 康復(fù)治療期間康復(fù)治療師根據(jù)患者情況增加個(gè)體化康復(fù)治療方法， 針對吞咽障礙患者增加吞咽訓(xùn)練、認(rèn)知功能障礙患者增加認(rèn)知訓(xùn)練等，且心理治療貫穿患者康復(fù)全程。 持續(xù)治療4 周。

1.3.2 試驗(yàn)組

在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期HBO 治療。使用醫(yī)用空氣加壓氧艙（煙臺(tái)豪特氧業(yè)設(shè)備有限公司，YC2400JX 型，國械注準(zhǔn)20173264392），壓力為0.2 MPa，持續(xù)加壓10 min，穩(wěn)定吸氧60 min，中間休息10 min，再穩(wěn)定吸氧60 min，減壓20 min，1 次/d，14 d 為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，進(jìn)行下個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[5]評價(jià)，包括凝視、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)等15項(xiàng)，共42 分，評分越低，代表神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：分別于治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[6]評價(jià)，F(xiàn)MA 上肢66 分、下肢34 分，總分100 分，分值越高，代表運(yùn)動(dòng)功能佳。

（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，置于試管備用；以3000 r/min 離心20 min，分離血清與血漿后加蓋低溫保存，使用南京建成生物工程研究所提供的試劑盒，采用硝酸還原酶法檢測血清一氧化氮（nitrieoxide，NO）；用北京華因生物技術(shù)研究所提供的試劑盒通過放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料如神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能評分等，用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如性別等以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能的比較

治療前，兩組的NIHSS、FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的NIHSS 評分低于對照組，F(xiàn)MA 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能比較[（±s），分]

表1 兩組神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能比較[（±s），分]

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2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，兩組NO、ET-1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的NO 水平高于對照組，ET-1 水平低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

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3 討 論

HICH 發(fā)生后顱內(nèi)血腫對周圍腦組織造成壓迫刺激，致使血腦屏障與神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷，危及患者生命安全[7]。 早期微創(chuàng)手術(shù)治療能夠在降低創(chuàng)傷程度的情況下及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，減少血腫壓迫，促進(jìn)壞死組織的吸收。 但腦出血后血液由破損血管流向腦實(shí)質(zhì)，產(chǎn)生機(jī)械性破壞、壓迫、水腫、炎癥、細(xì)胞毒性等，使得繼發(fā)性神經(jīng)元出現(xiàn)一系列病理變化。同時(shí)患者發(fā)病后腦部血流量下降明顯，腦出血周邊組織處于持續(xù)缺氧狀態(tài)，而缺氧又會(huì)加重腦水腫，由此形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步破壞腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管神經(jīng)單位與腦脊液屏障，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。

臨床有研究指出[9]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性與代償性，腦出血后通過早期康復(fù)治療，能夠恢復(fù)部分神經(jīng)功能。早期康復(fù)治療通過關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)刺激肢體感覺輸入，加快腦部血液循環(huán)，激活部分受損神經(jīng)，從而在一定程度上改善腦部功能。同時(shí)持續(xù)功能鍛煉有利于患者肢體血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮，增強(qiáng)營養(yǎng)神經(jīng)功能，加快肢體功能的改善。但HICH 發(fā)病復(fù)雜，術(shù)后康復(fù)難度大，僅依靠運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療難以達(dá)到理想康復(fù)效果，還需聯(lián)合其他康復(fù)治療手段。 HICH 主要是因多種血管調(diào)節(jié)因子介導(dǎo)及周邊組織缺血缺氧，引起的腦組織壞死與凋亡，NO 是內(nèi)皮舒張因子， 屬于高度活性自由基，有神經(jīng)遞質(zhì)功能，并參與正常腦部血液循環(huán)調(diào)節(jié)；ET-1 是收縮血管活性肽，廣泛存在于各種組織細(xì)胞內(nèi)，以內(nèi)皮細(xì)胞為主，可激活血管平滑肌電壓依賴性Ca2+通道，加快細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，引起血管平滑肌收縮， 并能夠以旁支分泌的方式作用于神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，影響HICH 的發(fā)生與發(fā)展。 該研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組的NIHSS 評分及ET-1 水平均低于對照組，F(xiàn)MA 評分及NO 水平均高于對照組，提示早期HBO 聯(lián)合康復(fù)治療可改善HICH 腦部缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。 姚向榮等[10]研究顯示，高壓氧治療可改善HICH 微創(chuàng)手術(shù)患者神經(jīng)功能，改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，與該研究結(jié)果具有一致性。 究其原因?yàn)?，在疾病早期進(jìn)行HBO 治療，可通過持續(xù)吸入氧氣，快速提高腦部組織含氧量與儲(chǔ)氧量，改善腦組織缺血缺氧情況，增加缺血半暗帶的供氧， 修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞功能， 減輕細(xì)胞毒性腦水腫。HBO 治療還能增加物理溶解氧量， 提高氧的彌散距離，緩解神經(jīng)元供氧，并通過激活內(nèi)皮型一氧化氮合成酶產(chǎn)生NO， 而NO 與活動(dòng)氧團(tuán)反應(yīng)可減輕缺氧時(shí)自由基對神經(jīng)元造成的損傷，從而改善神經(jīng)功能。 將早期HBO 聯(lián)合康復(fù)治療聯(lián)合用于HICH 患者中，可協(xié)同增效，促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力，有利于疾病預(yù)后。

綜上所述， 早期HBO 聯(lián)合康復(fù)治療能夠改善HICH 患者腦部供血供氧，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高患者的肢體功能，加快病情恢復(fù)。