張東霞，常夏

(1.輝縣市婦幼保健院 口腔內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453600；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 口腔頜面外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

牙周膜是聯(lián)結(jié)牙齒與牙槽骨之間的結(jié)締組織，其病變主要由細(xì)菌感染所致，可以引起廣泛的牙周組織損傷和牙髓炎癥或壞死[1]。牙周膜病變可以同時(shí)存在于同一顆牙齒的牙周組織和牙髓組織中。牙周炎患者病變涉及牙髓和牙周組織時(shí)，臨床治療較為困難。在牙齒根管形成過(guò)程中，牙周組織和牙髓組織之間會(huì)形成根尖孔、側(cè)根管和牙本質(zhì)小管等結(jié)構(gòu)。上述特殊結(jié)構(gòu)在牙周組織和牙髓組織之間形成一個(gè)解剖通道，借助于該解剖通道兩種組織可能發(fā)生相互感染。既往研究證實(shí)牙髓和牙周病變的細(xì)菌菌群的數(shù)量和結(jié)構(gòu)具有相似性[2]，進(jìn)一步提示牙周組織和牙髓組織之間存在交通途徑。因此，臨床上處理牙周膜病變時(shí)需要同時(shí)治療牙髓和牙周組件，包括初始牙周治療和根管治療。部分預(yù)后不良患者可能還需要接受牙周和/或根尖手術(shù)甚至拔牙治療[3]。正確評(píng)估牙周內(nèi)病變患者受累牙齒的預(yù)后對(duì)于臨床醫(yī)生選擇合理治療措施具有重要意義。臨床醫(yī)生通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)牙周內(nèi)病變的預(yù)后做出初步判斷，可能會(huì)導(dǎo)致不必要的手術(shù)或拔牙處理。根據(jù)美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)(American Academy of Periodontology，AAP)發(fā)布的《牙周病學(xué)》疾病新分類標(biāo)準(zhǔn)，牙周炎2～3級(jí)牙周病變是在1個(gè)牙齒表面有寬且深的牙周袋和(或)在1個(gè)牙齒表面僅有較深的牙周袋。影響牙周炎2～3級(jí)牙周病變的相關(guān)因素尚不清楚，可能與牙周和牙髓病變的嚴(yán)重程度及治療手段有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2018年12月輝縣市婦幼保健院收治的140例牙周炎且牙周病變的患者作為研究對(duì)象。研究的樣本量使用Power Analysis and Sample Size計(jì)算(1-β：0.8；α：0.05；OR：2.7)，病例對(duì)照率1∶1，最后納入回顧性病例對(duì)照研究的患者140例。根據(jù)患者治療6個(gè)月后臨床癥狀和牙周參數(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，根據(jù)療效評(píng)價(jià)結(jié)果分為有效組與無(wú)效組。有效組：患者無(wú)不適，咀嚼功能得到改善，臨床檢查未見(jiàn)發(fā)紅或牙齦腫脹或輕度牙齦感染，牙周探診深度(probing depth，PD)≤5 mm或PD減少至少2 mm，牙槽出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)≤2，臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)和牙齒松動(dòng)度(tooth mobility，TM)降低或不變，根尖周指數(shù)(periapical index，PAI)不變，無(wú)竇道，無(wú)疼痛。無(wú)效組：疾病進(jìn)展，有自覺(jué)癥狀或咀嚼功能受損，臨床檢查顯示牙齦腫脹發(fā)紅，PD>5 mm或PD降低小于2 mm，SBI≥3，CAL、TM、PAI升高，存在竇道、疼痛。本研究經(jīng)輝縣市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～3級(jí)牙周內(nèi)病變的牙周炎；②完成牙髓和牙周組件治療，包括非手術(shù)根管治療和牙周初始治療；③有效隨訪6個(gè)月及以上；④所有臨床資料和影像學(xué)檢查結(jié)果完整；⑤年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙根斷裂或破裂、根管、髓室穿孔或牙根外吸收；②既往行牙周或根尖周圍手術(shù)；③合并高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AAP制定的疾病新分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)牙周炎患者進(jìn)行診斷和分類[4]。牙周內(nèi)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)PD≥5 mm；(2)CAL≥3 mm；(3)患者自述存在牙髓癥狀，包括自發(fā)性疼痛史或牙髓活力測(cè)試陰性。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙齦紅腫；(2)探診出血；(3)X線檢查提示不同程度牙槽骨吸收；(4)咬合錯(cuò)位；(5)TM升高；(6)牙髓壞死變色；(7)膿性滲出液；(8)竇道。滿足主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)即符合納入標(biāo)準(zhǔn)。AAP《牙周病學(xué)》疾病新分類標(biāo)準(zhǔn)：將牙周內(nèi)病變分為牙根損傷和非牙根損傷2類。非牙根損傷的牙周內(nèi)病變進(jìn)一步分為牙周炎和非牙周炎牙周內(nèi)病變，每個(gè)類別包括3個(gè)等級(jí)。

1.4 治療方法患者均接受影像學(xué)檢查，并行根管治療，鉆頭去除根管的冠狀部分，并用電子根尖定位儀確定長(zhǎng)度，根管使用旋轉(zhuǎn)鎳鈦儀器通過(guò)冠狀成形。30 g·L-1次氯酸鈉和170 g·L-1乙二胺四乙酸混合液用作根管沖洗液。根管填充氫氧化鈣糊劑，使用修復(fù)材料進(jìn)行臨時(shí)填充。1～2個(gè)月行后續(xù)治療：用鉆頭除去糊劑，30 g·L-1的次氯酸鈉和170 g·L-1乙二胺四乙酸用作根管沖洗液，干燥根管，并使用牙膠-柏茶和氧化鋅-丁香酚垂直壓緊封閉。充填效果使用X線檢查證實(shí)。最后使用可流動(dòng)的樹脂復(fù)合材料將管口密封至少2 mm的深度，剩余冠狀修復(fù)體由復(fù)合樹脂制成。隨后行口齦刮除，并在2次復(fù)診中進(jìn)行2次齦下刮除和根部處理。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1一般性指標(biāo) 患者年齡、性別、吸煙史及影像學(xué)參數(shù)。

1.5.2牙周參數(shù) (1)PD：使用美國(guó)Florida Probe Corporation UNC-15牙周探針探診，記錄全口牙近頰、遠(yuǎn) 頰、頰側(cè)、近舌、遠(yuǎn)舌、舌側(cè)6個(gè)位點(diǎn)探診深度。(2)CAL：探針深度減去釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離。(3)SBI：0分，即牙齦外觀正常且齦溝探診不出血；1分，即牙齦外觀正常但齦溝探診出血；2分，即牙齦色澤改變，無(wú)腫脹或水腫，齦溝探診出血；3分，即牙齦色澤改變伴輕度腫脹，齦溝探診出血，血溢在齦溝內(nèi)；4分，即牙齦色澤改變伴明顯腫脹，齦溝探診出血，血溢出齦溝；5分，即牙齦色澤改變明顯，腫脹且伴潰瘍，齦溝探診后出血或自動(dòng)出血。(4)簡(jiǎn)化口腔衛(wèi)生指數(shù)(oral hygiene index-simplified，OHI-S)：包括簡(jiǎn)化軟垢指數(shù)和簡(jiǎn)化牙石指數(shù)，分別以1～3分計(jì)算，兩者共計(jì)滿分為6分。(5)TM、牙槽骨吸收類型。記錄牙周炎患者PD、CAL和SBI值以確定牙周炎的嚴(yán)重程度[4]。使用手動(dòng)牙周探頭(UNC-15)評(píng)估每顆牙齒的臨床牙周參數(shù)。用X線機(jī)拍攝牙周X線片，檢查中使用平行技術(shù)以確保可重現(xiàn)的角度。使用可視化軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，并計(jì)算臨床冠根比CR：根據(jù)患牙根尖片，以牙槽骨最低點(diǎn)的水平線為界限，骨上與骨下牙長(zhǎng)度之比。PAI，根據(jù)患牙的根尖片分為0～5級(jí)：0級(jí)，即根尖周骨質(zhì)密度正常，無(wú)透光區(qū)；1級(jí)，即根尖周透光區(qū)直徑0.5～1 mm；2級(jí)，即根尖周透光區(qū)直徑1～2 mm；3級(jí)，即根尖周透光區(qū)直徑2～4 mm；4級(jí)，即根尖周透光區(qū)直徑4～8 mm；5級(jí)，即根尖周透光區(qū)直徑大于8 mm；牙槽骨吸收類型：分為垂直型(牙槽間隔、唇舌側(cè)或舌側(cè)的嵴頂邊緣呈水平吸收)和水平型(牙槽骨發(fā)生垂直方向或斜行的吸收)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者吸煙、PD、CAL、TM、全口牙周炎嚴(yán)重程度、CR、PAI及根管數(shù)量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析以吸煙、PD、CAL、TM、全口牙周炎嚴(yán)重程度、牙槽骨吸收類型、CR、PAI及根管數(shù)量比為自變量，以非手術(shù)治療有效性為因變量，多因素logistic回歸分析顯示，PD、CAL、吸煙、牙周炎嚴(yán)重程度、根管數(shù)量是牙周炎2～3級(jí)及牙周病變患者非手術(shù)治療有效性的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究結(jié)果表明，根管治療后僅對(duì)TM、PAI和咀嚼不適有一定程度改善，表明僅依靠根管治療不能完全治愈牙周炎患者2～3級(jí)牙周膜內(nèi)病變，因此針對(duì)牙周病變患者需要根管治療聯(lián)合牙周治療來(lái)清除牙髓和牙周微生物。單因素和多因素分析結(jié)果顯示，吸煙、PD、CAL、牙周炎嚴(yán)重程度以及根管數(shù)量是影響非手術(shù)治療牙周內(nèi)病變預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙能夠影響牙周和牙髓疾病患者的預(yù)后。相關(guān)報(bào)道顯示，吸煙者比不吸煙者患慢性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙患者對(duì)牙周治療的有效性低于不吸煙者[6]。以下原因可能解釋吸煙對(duì)牙周炎預(yù)后產(chǎn)生的負(fù)面影響。首先，吸煙能夠降低患者免疫應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)牙周組織的愈合能力和微生物群組成造成負(fù)面影響。其次，牙周組織富含血管，香煙中的尼古丁會(huì)收縮血管，影響牙周組織血液循環(huán)并抑制其代謝。再次，吸煙可影響牙周成纖維細(xì)胞的附著，抑制骨化細(xì)胞的活性，進(jìn)而抑制新牙槽骨附著形成和再生。此外，吸煙會(huì)增加牙髓治療后牙齒脫落的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，吸煙是影響根尖性牙周炎預(yù)后的重要因素[7]。有研究顯示，在調(diào)整了年齡、根管充填物后，吸煙與根尖性牙周炎沒(méi)有相關(guān)性[8]。因此，吸煙對(duì)根尖性牙周炎的影響仍需進(jìn)一步研究。

患牙PD和CAL可反映牙周炎的嚴(yán)重程度，牙周炎越嚴(yán)重，牙周治療初期預(yù)后越差?；佳姥乐軤顟B(tài)也與牙髓炎的預(yù)后有關(guān)。相關(guān)研究顯示，牙周病患者患牙治療后發(fā)生根尖性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非牙周疾病患者的5.19倍[9]。嚴(yán)重牙周炎患者接受適當(dāng)?shù)难乐苤委煏?huì)使牙本質(zhì)小管暴露于口腔環(huán)境，這可能是細(xì)菌從牙周膜進(jìn)入根管系統(tǒng)的切入點(diǎn)，會(huì)影響經(jīng)牙髓治療的牙根尖牙周炎的預(yù)后。多因素回歸分析結(jié)果顯示，兩組患者的根管數(shù)量不同，多根牙齒的根管比單根牙齒的根管細(xì)，這增加了根管治療的難度。根分叉和根管之間的復(fù)雜通路增加了牙周和牙髓炎癥的治療難度。盡管非手術(shù)治療的牙周病變的預(yù)后在多根牙齒中比單根牙齒差，但多根牙齒的臨床生存概率比單根牙齒高，可能是因?yàn)槎喔例X的牙根病變嚴(yán)重程度不一致。

綜上所述，影響牙周炎2～3級(jí)牙周病的非手術(shù)治療預(yù)后因素包括吸煙、PD、CAL、牙周炎嚴(yán)重程度以及根管數(shù)量。