曹彩云 黃偉添 周信杰

摘要：目的 探討電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷后吞咽功能障礙者吞咽功能及依從性的影響。方法 選擇重型顱腦損傷后吞咽障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練。比較2組干預(yù)前后吞咽功能及依從性。結(jié)果 干預(yù)前2組洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RSST）及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05）;干預(yù)后2組洼田飲水試驗(yàn)、RSST及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分（1.14±0.38）分、RSST評(píng)分（1.26±0.40）分、攝食-吞咽功能障礙評(píng)分（0.93±0.48）分，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組依從率為96.67%，高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能夠改善重型顱腦損傷后吞咽障礙患者吞咽功能，提高訓(xùn)練依從性，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷;吞咽障礙;電針;吞咽功能訓(xùn)練;吞咽功能;依從性

中圖分類號(hào)：R246 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）06-0063-03

重型顱腦損傷是因暴力作用于頭部引起的顱腦組織損傷，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平上升，顱腦損傷患者人數(shù)不斷增多。生存者往往伴有不同程度的功能障礙，其中吞咽障礙較為常見，易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等[1]。目前臨床尚無(wú)有效藥物治療重型顱腦損傷后吞咽障礙，主要采取吞咽功能訓(xùn)練以改善患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，避免咽部肌群萎縮[2-3]。電針療法是通過(guò)刺激穴位，調(diào)動(dòng)人體抗病因素和生物電，促進(jìn)血液循環(huán)，興奮肌肉神經(jīng)，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。已有研究顯示，電針刺激療法可降低重型顱腦損傷患者昏迷程度、改善功能狀態(tài)，促進(jìn)早期恢復(fù)[4]。但目前關(guān)于電針治療重型顱腦損傷后吞咽障礙的研究報(bào)道較少，因此本研究探討電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在重型顱腦損傷后吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2020年6月本院重型顱腦損傷后吞咽障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組男15例，女15例;年齡19～67歲，平均年齡（41.26±7.25）歲;改良國(guó)際昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）11～17分，平均CRS-R評(píng)分（13.06±1.23）分。觀察組男14例，女16例;年齡21～68歲，平均年齡（40.89±7.84）歲;CRS-R10-17分，平均CRS-R評(píng)分（12.99±1.08）分。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）重型顱腦損傷經(jīng)X線平片、CT、MRI等檢查確診，臨床表現(xiàn)為吞咽時(shí)咽下困難、飲水嗆咳等。（2）CRS-R評(píng)分≥10分。（3）生命體征平穩(wěn)。（4）年齡≥18歲。（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肺部感染。（2）重要臟器功能衰竭。（3）精神疾患，聽力、語(yǔ)言障礙。

1.4 方法 對(duì)照組在常規(guī)治療（改善腦循環(huán)、降顱壓等藥物）基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：（1）認(rèn)知期刺激，用冰凍過(guò)的棉簽刺激頰、唇、上顎、舌根、咽后壁，誘發(fā)吞咽反射，以患者出現(xiàn)嗆咳為宜，采用冷熱交替法刺激舌面部。（2）口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)用手法使面部肌肉放松，指尖叩擊唇周，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，將壓舌板放置于兩唇之間，口唇閉合狀態(tài)，手指按壓壓舌板兩端。（3）下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)用手法松弛下頜，上下按摩甲狀軟骨、下頜。（4）舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，用壓舌板輕壓舌背，或用無(wú)菌紗布包裹舌體進(jìn)行360°牽拉，然后囑患者主動(dòng)活動(dòng)舌體。（5）進(jìn)食訓(xùn)練，患者取半坐臥位，搖高床頭30°～45°，頭部前屈，肩部墊一軟枕，早期選擇濃湯、菜泥等質(zhì)軟食物，后期選擇濕潤(rùn)光滑食物，避免干燥食物。開始用小勺約3 mL食物試食，根據(jù)患者吞咽情況逐漸增加食用量。1次/d，30min/次，每周6次，共持續(xù)4周。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練：（1）電針刺激：采用電針儀（南京小松醫(yī)療儀器研究所，型號(hào)：XS-9988）治療，針具0.35×40 mm，皮膚局部消毒后，取風(fēng)池穴（內(nèi)斜刺）、頰車穴（地倉(cāng)方向斜刺）、地倉(cāng)穴（頰車方向斜刺）、下關(guān)穴（垂直向下刺）、承漿穴（斜刺）、廉泉、外金津、外玉液穴（直刺）、人迎穴（向上平刺）、扶突穴（向上平刺）、治嗆及吞咽穴（向上平刺），針刺深度均為0.5寸，分為地倉(cāng)、頰車穴通道，外津穴通道及外玉液穴通道。1次/d，每次留針30 min，共治療30 d。（2）吞咽功能訓(xùn)練方法同對(duì)照組

1.5 觀察指標(biāo) （1）吞咽功能：干預(yù)前后采用洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RSST）及攝食-吞咽功能障礙等級(jí)評(píng)定患者吞咽功能及攝食困難程度，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)（1分）：一次性喝完30 mL溫開水，無(wú)嗆咳;Ⅱ級(jí)（2分）：分2次喝完，無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí)（3分）：1次喝完，有嗆咳;Ⅳ級(jí)（4分）：分2次或2次以上喝完，有嗆咳;Ⅴ級(jí)（5分）。反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：觀察患者30 s內(nèi)完成吞咽次數(shù)、動(dòng)作速度、喉上抬力度及吞咽動(dòng)作自主啟動(dòng)情況，按障礙等級(jí)賦分1～4分，評(píng)分越高則唾液吞咽障礙越嚴(yán)重。攝食-吞咽功能障礙等級(jí)：根據(jù)患者輔助進(jìn)食、經(jīng)口腔進(jìn)食、代償及適應(yīng)方法評(píng)估攝食吞咽障礙，評(píng)分范圍1～4分，評(píng)分越高攝食吞咽障礙越嚴(yán)重。（2）康復(fù)依從性：采用調(diào)查問卷評(píng)估2組康復(fù)依從性，其Cronbachs α系數(shù)為0.848，重測(cè)效度為0.856，包括主動(dòng)學(xué)習(xí)、參與訓(xùn)練、效果監(jiān)測(cè)等方面，共10項(xiàng)條目，采用0～4分計(jì)分法，根據(jù)評(píng)分結(jié)果劃分為完全依從（31～40分）、部分依從（21～30分）、不依從（0～20分），依從=完全依從+部分依從。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（x2±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均由SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能 干預(yù)前2組洼田飲水試驗(yàn)、RSST及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P>0.05）;干預(yù)后2組洼田飲水試驗(yàn)、RSST及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分均低于干預(yù)前（P>0.05），且觀察組洼田飲水試驗(yàn)、RSST及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 康復(fù)依從性 觀察組康復(fù)依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

重型顱腦損傷病情較重，患者處于意識(shí)障礙階段，難以自主完成吞咽過(guò)程，而不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、水分需求，影響預(yù)后[5-6]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)于吞咽障礙主要采取吞咽功能訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練需要患者配合，但重型顱腦損傷患者存在意識(shí)障礙，配合度低，依從性差。中醫(yī)學(xué)將吞咽障礙歸至“喉痹”范疇，《素問·陰陽(yáng)別論》中有記載：“一陰一陽(yáng)，為之喉痹”，標(biāo)在咽喉，本在腦[7]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)、RSST及攝食-吞咽功能障礙評(píng)分較低，依從率較高，說(shuō)明電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)用于重型顱腦損傷后吞咽障礙患者中，有利于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提高患者訓(xùn)練依從性。張生玉等[8]研究顯示，采用電針、康復(fù)訓(xùn)練治療40例腦卒中后吞咽障礙患者，患者吞咽功能明顯改善，生存質(zhì)量顯著提高，與本研究結(jié)果相近。吞咽障礙患者主要伴有口唇及咽縮肌無(wú)力、面肌群痙攣等，本研究選取的患者在主動(dòng)張口、口唇閉合、咀嚼、舌運(yùn)動(dòng)等方面均存在不同程度的障礙，但咀嚼反射能力仍然存在。吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)對(duì)面頰、口唇舌根、咽后壁等部位刺激，提高感覺神經(jīng)興奮性，促進(jìn)吞咽相關(guān)神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)，從而形成正常吞咽模式[9]?？祻?fù)師采取相應(yīng)手法幫助患者完成口唇、下顎、舌體運(yùn)動(dòng)，并通過(guò)冷刺激形成生物反饋，改善吞咽相關(guān)器官協(xié)調(diào)性，且冷刺激可提高患者對(duì)食物感知覺，增強(qiáng)吞咽進(jìn)食注意力，從而提高患者對(duì)食物的吞咽能力[10-11]。電針刺激治療是微電腦技術(shù)與祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)相結(jié)合儀的新一代技術(shù)，針刺人體經(jīng)穴得氣后，將針上通以生理效應(yīng)范圍內(nèi)的微量脈沖電流，代替手捻針刺激，可提高針刺的治療效果。根據(jù)吞咽障礙解剖學(xué)特點(diǎn)選取頰車、地倉(cāng)、下關(guān)等口面部穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)口面部氣血運(yùn)行，選取風(fēng)馳、扶突、廉泉、治嗆、吞咽等頸部穴位，重建破壞的反射弧，刺激支配吞咽動(dòng)作的舌下、舌咽以及迷走神經(jīng)感覺纖維，改善椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈循壞。電針儀連續(xù)波刺激不僅能夠促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，達(dá)到治病效果，還可通過(guò)改善局部血運(yùn)達(dá)到止痛效果，促使患者自主消除咽部痰液及剩余食物，讓患者不斷看到康復(fù)效果，從而提高訓(xùn)練依從性[12]。

綜上所述，電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可促進(jìn)重型顱腦損傷后吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復(fù)，提高訓(xùn)練依從性，使訓(xùn)練發(fā)揮最佳作用，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-01-01）