安小鳳 王兆 方良勤 來津 譚俊銘

老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄是常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達40%[1]。術(shù)后譫妄的發(fā)生機制不明，可能與創(chuàng)傷應(yīng)激所致的炎癥因子密切相關(guān)[2]。術(shù)后譫妄導(dǎo)致老年患者生存質(zhì)量下降，延長住院時間，甚至增加死亡率。本次研究利用髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）聯(lián)合全麻應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察術(shù)后老年患者的炎癥因子水平、術(shù)后疼痛，探討FICB 聯(lián)合全麻能否有效降低老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)后譫妄的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月至2020 年7 月在中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①術(shù)前診斷X 線和CT 掃描均證實了髖部骨折并擬接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②手術(shù)采用側(cè)臥位前入路；③本次研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均與患者及被授權(quán)人簽訂知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：①術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表評分＜27 分；②合并有其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾?。ɡ鐕?yán)重的心肺或肝腎疾?。┑幕颊撸虎墼谘芯壳? 個月內(nèi)接受了止痛藥（例如環(huán)氧合酶抑制劑和阿片類受體激動劑）治療的患者；④患有慢性炎癥或疼痛的患者；⑤患有精神疾病或睡眠障礙的患者；⑥有吸毒或酗酒史的患者。共有85 例患者完成研究。其中男性46 例、女性39 例；年齡（75.27±2.89）歲；體重指數(shù)18.5～29 kg/m2，平均（23.84±3.22）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉組（試驗組）42 例和全身麻醉組（對照組）43 例。兩組一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 患者均未使用術(shù)前藥物，入室后常規(guī)檢測有創(chuàng)動脈壓、心率、脈搏氧飽合度、心電圖、腦電雙頻指數(shù)。對照組直接接受靜吸復(fù)合全身麻醉。試驗組先超聲引導(dǎo)下行FICB，然后再進行靜吸復(fù)合全麻。FICB 方法：采用美國Sonosite 彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率8～12 MHz，超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶上方，超聲下先找到股動脈、股靜脈、股神經(jīng)，再找到髂筋膜與髂腰肌之間的間隙即為注藥區(qū)域。采用平面內(nèi)技術(shù)注入0.375%羅哌卡因30 ml。該操作由同一名超聲經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成。全麻誘導(dǎo)：依次靜脈給予舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg，待意識消失，放置喉罩進行機械通氣，吸入氧氣濃度為60%，1%～2%七氟醚持續(xù)吸入維持麻醉，丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.25 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。術(shù)中調(diào)整腦電雙頻指數(shù)在40～60。手術(shù)后進入麻醉后監(jiān)測治療室進行復(fù)蘇和拔管。術(shù)后48 h 所有患者都接受自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intrave?nous analgesia，PCIA），予以舒芬太尼0.03 μg·kg-1·h-1，溶于150 ml 0.9%氯化鈉注射液中，PCIA 的單次劑量限制為2 ml，連續(xù)輸注速率為2 ml/h，藥物鎖定時間設(shè)置為15 min。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子 分別于術(shù)前和術(shù)后24 h 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測兩組患者的血清白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6 和C 反應(yīng)蛋白（C-re?active protein，CRP）水平變化。

1.3.2 譫妄及疼痛評估 由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師評估。術(shù)后連續(xù)3 d 評估兩組患者的譫妄發(fā)生人數(shù)，采用意識錯亂評估法進行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①精神狀態(tài)急性改變伴波動性；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平改變。①和②同時存在，加上③或④的任意一個，即可診斷為譫妄[3]。疼痛評估采用視覺模擬量表評分法（visual analogue scale，VAS）評估譫妄患者的疼痛強度。

1.3.3 PCIA 加按人數(shù)和不良事件 記錄兩組患者術(shù)后PCIA加按人數(shù)，以及隨訪期間的不良事件發(fā)生率。不良事件包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率和VAS評分比較見表2

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率與VAS評分比較

由表2 可見，試驗組患者的譫妄發(fā)生率在術(shù)后連續(xù)3 d 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=4.70、6.50、7.91，P均＜0.05）。試驗組患者的VAS 評分在術(shù)后連續(xù)3 d 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=12.70、15.06、13.94，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者血清炎癥因子比較見表3

表3 兩組患者血清炎癥因子比較

由表3 可見，試驗組術(shù)前血清IL -1β、IL-6 和CRP 水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-0.70、0.05、-0.16，P均＞0.05）；試驗組術(shù)后24 h血清、IL-1β、IL-6和CRP水平明顯均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=13.47、14.89、14.26，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者PCIA 加按人數(shù)和不良事件發(fā)生率比較見表4

表4 兩組患者PCIA加按人數(shù)和不良事件比較/例（%）

由表4 可見，試驗組患者PCIA 加按人數(shù)、惡心嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=4.06、4.26、1.33，P均＜0.05）。

3 討論

老年患者髖關(guān)節(jié)骨折后常用的麻醉和鎮(zhèn)痛方法有椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、腰骶叢阻滯、髂筋膜間隙阻滯等，部分患者因疼痛無法改變體位常使椎管內(nèi)麻醉或腰骶叢阻滯不能實施，全身麻醉及髂筋膜間隙阻滯成為排他后選擇。老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為5.1%～52.2%，主要發(fā)生在術(shù)后24～72 h，增加了老年患者阿爾茨海默病的發(fā)生率和死亡率[4]，增加了患者家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果[5]，其發(fā)病機制目前尚不明確，有膽堿能學(xué)說、疼痛應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說和炎癥反應(yīng)學(xué)說等[6]。術(shù)后譫妄重在預(yù)防，如何早期預(yù)防和阻斷術(shù)后疼痛以及減少炎癥介質(zhì)的釋放，成為降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的重要手段。本次研究中通過預(yù)先FICB 后再進行全身麻醉，超前鎮(zhèn)痛同時減少了術(shù)后炎癥介質(zhì)釋放，髂筋膜阻滯聯(lián)合全麻組術(shù)后連續(xù)3d 的 譫妄發(fā)生率明顯低于單純?nèi)榻M（P＜0.05），表明FICB 聯(lián)合全身麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

FICB 是近年開始應(yīng)用于臨床的一種神經(jīng)阻滯方法，主要用于下肢手術(shù)，可以完全阻滯大腿的前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)感覺，在髖部手術(shù)中具有較好地鎮(zhèn)痛作用[7,8]。有學(xué)者指出疼痛是術(shù)后誘發(fā)譫妄發(fā)生的獨立危險因素[9]，與傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛比較，F(xiàn)ICB 聯(lián)合全麻降低了術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛隨著時間的推移逐漸降低。本次研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ICB 聯(lián)合全麻組術(shù)后連續(xù)3 d的VAS評分均明顯低于單純?nèi)榻M（P均＜0.05），術(shù)后PCIA 加按人數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯減少（P均＜0.05），表明FICB 聯(lián)合全身麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提高了患者及家屬的術(shù)后滿意度。本次研究中由同一名在超聲方面具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施FICB，提高FICB 的精確率，避免了人為因素干擾。

韓永正等[10]的研究證明，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)后伴隨全身炎癥反應(yīng)，容易導(dǎo)致譫妄。炎癥因子可攻擊血腦屏障，影響神經(jīng)元活性，導(dǎo)致譫妄出現(xiàn)。常見的炎癥因子包括IL-1β、IL-6、CRP 等。在較早的研究中，已證明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后IL-6 和TNF-α 的水平升高[11]。也有報道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后整個觀察期內(nèi)CRP 水平仍然很高[12]。本次研究結(jié)果顯示，髂筋膜聯(lián)合全麻組IL-1β、IL-6、CRP 在術(shù)后24 h 均明顯低于單純?nèi)榻M（P均＜0.05），表明FICB 聯(lián)合全麻在一定程度上抑制了術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)，證明較低水平的炎癥介質(zhì)可以降低老年患者譫妄的發(fā)生，利于患者恢復(fù)。

本次研究仍然有一定的局限性，首先樣本量有限，且來源于單一中心；其次沒有評估導(dǎo)致術(shù)后譫妄的所有可能影響因素如術(shù)前焦慮、禁食時間等；第三沒有連續(xù)監(jiān)測術(shù)后炎癥因子水平。仍需要更全面及深入地研究。

綜上所述，F(xiàn)ICB 聯(lián)合全身麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可有效降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，其可能的機制是有效減輕患者的術(shù)后疼痛并抑制了全身炎癥反應(yīng)。