劉歡 吳件姿 王程 葉穎

目前，斷指再植術(shù)的成功率和斷指存活率越來(lái)越高，但因患者術(shù)后缺乏康復(fù)知識(shí)、存在負(fù)性情緒等，功能恢復(fù)并不理想，需給予其有效康復(fù)護(hù)理[1]。鏡像理論基于平面鏡成像原理復(fù)制健側(cè)活動(dòng)畫(huà)面，將康復(fù)訓(xùn)練與視錯(cuò)覺(jué)、視覺(jué)反饋、虛擬現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)消除患側(cè)異常感覺(jué)或恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的目的[2]。本次研究旨在鏡像理論指導(dǎo)下對(duì)斷指再植術(shù)患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年6 月期間麗水市中心醫(yī)院修復(fù)重建手外科接受斷指再植術(shù)治療的85 例患者，其中男性47 例、女性38 例；年齡21～62 歲，平均（35.55±10.26）歲；傷后就診時(shí)間0.5～6 h，平均（3.97±1.54）h；受傷原因：切割傷41 例、電鋸傷26 例、擠壓傷17 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①接受斷指再植術(shù)治療；②單指離斷；③傷后6 h 內(nèi)入院；④對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染等重疾；②凝血功能障礙；③斷指前存在手功能障礙；④存在視聽(tīng)說(shuō)障礙；⑤有精神疾病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組。觀察組43 例，其中男性24 例、女性18 例；年 齡22～60 歲，平均年齡（35.26±9.82）歲；傷后就診時(shí)間0.5～6 h，平均（3.92±1.42）h；受傷原因：切割傷21 例、電鋸傷15 例、擠壓傷7 例。對(duì)照組42 例，其中男性22 例、女性20 例；年齡21～62 歲，平均（35.84±10.47）歲；傷后就診時(shí)間0.5～6 h，平均（4.02±1.23）h；受傷原因：切割傷20 例、電鋸傷12 例、擠壓傷10 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)的手部功能康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)患者保持患指清潔，指導(dǎo)患者分早、中、晚期有序進(jìn)行感覺(jué)康復(fù)鍛煉、運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉、作業(yè)康復(fù)鍛煉等常規(guī)康復(fù)鍛煉等。觀察組在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上給予鏡像理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理，操作如下：指導(dǎo)患者端坐于桌前，桌子上垂直固定放置鏡子一面，將患者的雙手放在鏡子兩側(cè)，且健側(cè)手、患側(cè)手分別放在鏡子反射前面、后面，患者觀察健側(cè)手活動(dòng)時(shí)在鏡子里的成像，將觀察到成像想象為患側(cè)手運(yùn)動(dòng)，使患側(cè)手盡量根據(jù)觀察及想象做出和健側(cè)手相同的動(dòng)作；患者術(shù)后每天以軟毛刷適當(dāng)刷患者的健側(cè)手2 次，初步建立使視覺(jué)-觸覺(jué)反饋，每次15～20 min；術(shù)后4 周指導(dǎo)患者進(jìn)行觸摸練習(xí)，將健側(cè)手指、再植指同時(shí)適當(dāng)?shù)挠|摸不同形狀、質(zhì)地的物體，體會(huì)感覺(jué)，每天2 次，每次15～20 min；術(shù)后8 周進(jìn)行技能練習(xí)，包括九洞插板實(shí)驗(yàn)、整理?yè)淇伺?、用勺子將玻璃珠舀起等，技能練?xí)時(shí)保證視覺(jué)維持于一個(gè)鏡子上，每個(gè)技能操作持續(xù)2 min，完成5 個(gè)動(dòng)作后休息3 min，重復(fù)訓(xùn)練，每天2 次。兩組患者均護(hù)理3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手部感覺(jué)功能：術(shù)后3 個(gè)月，應(yīng)用修正后英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的手部感覺(jué)分級(jí)評(píng)定法[3]評(píng)價(jià)患者手部感覺(jué)功能恢復(fù)狀況；②主觀狀態(tài)評(píng)分：術(shù)后3 個(gè)月，應(yīng)用Michigan 手功能評(píng)估量表[4]（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）評(píng)價(jià)患者手部功能的主觀狀態(tài)，該量表包括疼痛、整體手功能、外觀、日?；顒?dòng)、對(duì)手功能滿意度、工作狀況等6 個(gè)維度，各維度0～100 分，疼痛評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重，其余維度評(píng)分相反；總分為6 個(gè)維度均分，評(píng)分越高手部功能主觀狀態(tài)越好；③心理狀況：護(hù)理前后，采用焦慮自評(píng)量表[5]（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表[5]（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)患者心理狀況，SAS、SDS量表均包括20 個(gè)條目，1～4 級(jí)評(píng)分，分值越高表示焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重；④生活質(zhì)量：護(hù)理3 個(gè)月，應(yīng)用Barthel 指數(shù)量表[6]、Spitzer 生存質(zhì)量指數(shù)[7]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，Barthel 指數(shù)量表總分為0～100 分，評(píng)分越高日常生活能力恢復(fù)越好，Spitzer 生存質(zhì)量指數(shù)總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手部感覺(jué)功能恢復(fù)情況比較見(jiàn)表1

表1 兩組患者護(hù)理后手術(shù)部感覺(jué)分級(jí)比較/例

由表1 可見(jiàn)，觀察組患者護(hù)理后手部感覺(jué)分級(jí)中S1 級(jí)例數(shù)少于對(duì)照組，S2 級(jí)例數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=12.32、6.30，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者手部功能主觀狀態(tài)比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者手部功能主觀狀態(tài)評(píng)價(jià)比較/分

由表2 可見(jiàn)，觀察組患者護(hù)理后MHQ 量表疼痛低于對(duì)照組，手部外觀、日?；顒?dòng)、滿意度、總體功能維度的評(píng)分和量表總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.18、4.99、2.46、3.72、3.61、4.86、3.00，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者心理狀況比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者心理狀況比較/分

由表3 可見(jiàn)，護(hù)理前，兩組患者護(hù)理后的SAS評(píng)分和SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.15、0.06，P均＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者SAS 評(píng)分和SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.24、8.25，P均＜0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量比較見(jiàn)表4

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較

由表4 可見(jiàn)，護(hù)理3 個(gè)月后，觀察組患者Barthel指數(shù)、Spitzer 生存質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.14，2.07，P均＜0.05）。

3 討論

隨著斷指再植術(shù)的成功率和斷指存活率的提高，人們對(duì)斷指再植的要求已經(jīng)不再局限于斷指的存活，而是功能恢復(fù)。缺乏感覺(jué)的手指在抓物時(shí)穩(wěn)定性較差，易因外傷影響，降低患者工作、生活質(zhì)量，無(wú)功能的指體對(duì)反而成為患者身體及精神上的負(fù)擔(dān)，可使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)性情緒，影響康復(fù)鍛煉[8]。如何制定有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略促進(jìn)患者積極進(jìn)行有效地康復(fù)鍛煉，是目前斷指再植術(shù)后亟需解決的問(wèn)題。

鏡像理論指出，臨床患者通過(guò)動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、模仿學(xué)習(xí)等過(guò)程，能夠利用幻想提供視覺(jué)反饋刺激，激活大腦中鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，在鏡像理論指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)功能恢復(fù)，提高康復(fù)鍛煉效果[9]。本次研究在鏡像理論指導(dǎo)下對(duì)斷指再植術(shù)患者展開(kāi)康復(fù)護(hù)理，術(shù)后當(dāng)日開(kāi)展鏡像訓(xùn)練，讓患者觀察鏡子中的肢體運(yùn)動(dòng)，利用視覺(jué)反饋機(jī)制興奮大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，借助幻象“欺騙”大腦相信存在知覺(jué)障礙的斷指正在活動(dòng)，減少患指疼痛和不適的同時(shí)能夠促進(jìn)手指功能恢復(fù)，患者的各階段康復(fù)治療、鍛煉均在鏡像理論的指導(dǎo)下進(jìn)行，易被患者接受，可促使患指感覺(jué)恢復(fù)從粗淺逐漸向精細(xì)發(fā)展，加快手功能康復(fù)，本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月手部感覺(jué)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），提示鏡像理論指導(dǎo)下康復(fù)鍛煉方案能有效促進(jìn)斷指再植患者手部感覺(jué)功能恢復(fù)。同時(shí)，觀察組患者M(jìn)HQ量表疼痛低于對(duì)照組，手部整體手功能、外觀、日?；顒?dòng)、對(duì)手功能滿意度、工作狀況主觀狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），說(shuō)明鏡像理論指導(dǎo)下康復(fù)鍛煉方案可對(duì)斷指再植患者的手功能主觀狀態(tài)進(jìn)行改善。Arya等[10]研究表明，基于鏡像療法的康復(fù)護(hù)理能夠改善中行風(fēng)患者上肢肢體功能，尤其是在改善患者手指功能方面優(yōu)勢(shì)明顯；莫蘭等[11]研究指出，基于鏡像療法的康復(fù)護(hù)理方案便于臨床應(yīng)用，有利于改善斷指再植患者手感覺(jué)功能的康復(fù)。與本次研究結(jié)果相符。

此外，斷指再植術(shù)患者心理狀況是影響患者康復(fù)鍛煉效果的重要因素，患者術(shù)后存在明顯疼痛，加之手指功能障礙，殘疾障礙接受度較低，使其鍛煉依從性較低，在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中還需關(guān)注患者心理健康。而鏡像理論通過(guò)視覺(jué)反饋機(jī)制能夠減輕患者患指疼痛和不適感，促進(jìn)功能恢復(fù)，使得患者能夠切實(shí)體會(huì)到康復(fù)鍛煉的實(shí)際良好效果，有助于促進(jìn)患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者SAS、SDS 量表評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），證實(shí)了鏡像理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理模式有助于調(diào)節(jié)斷指再植術(shù)患者心理狀態(tài)，從而有助于促進(jìn)患者康復(fù)，黃冬枚等[12]研究在腦卒中患者側(cè)肢康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用鏡像療法，顯示能夠有效減輕患者負(fù)性情緒，甚至還可聯(lián)合音樂(lè)療法對(duì)鏡像療法進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步提高心理調(diào)節(jié)作用。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組患者護(hù)理3 個(gè)月的Barthel指數(shù)、Spitzer生存質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（P均＜0.05），表明鏡像理論指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理模式能夠有效提高斷指再植術(shù)患者生活質(zhì)量。

綜上所述，鏡像理論指導(dǎo)下康復(fù)鍛煉方案能夠改善斷指再植患者的手部感覺(jué)功能、手功能主觀狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)患者心理健康水平，提高患者生活質(zhì)量。但本次研究樣本量有限，評(píng)價(jià)指標(biāo)多為主觀量表的評(píng)價(jià)，且僅對(duì)患者進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，探究對(duì)鏡像理論指導(dǎo)下肺康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的長(zhǎng)期綜合效果。