李紅 熊雪芳 張麗珍

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是具有患者痛苦小、耐受好的優(yōu)勢，廣泛應用于因慢性阻塞性肺部疾病（chronic ob?structive pulmonary disease，COPD）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等疾病所致的急、慢性呼吸衰竭中[1]。NIPPV在使用過程中存在一定的呼吸系統(tǒng)和口腔感染風險，不僅會導致患者脫機困難，還會加重患者病情程度，甚至威脅患者生命安全[2]。因此，有必要尋求一種安全、高效的NIPPV 規(guī)范化護理管理措施。規(guī)范化護理管理已被研究證實可降低危重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護理質(zhì)量[3]，但該模式在NIPPV 患者的臨床護理中的應用價值尚不清楚。本次研究主要探討規(guī)范化護理管理模式在NIPPV 患者臨床護理中的應用效果及其對患者感染防控和臨床結局的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2020 年9 月于麗水市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科行NIPPV 治療的148 例患者作為研究對象，其中男性81 例、女性67 例；年齡51～85 歲，平均（68.31±8.69）歲；受教育年限7～16 年，平均（11.15±2.73）年；原發(fā)疾病為COPD伴呼吸衰竭70 例、ARDS14 例、慢性肺氣腫合并肺源性心臟病45 例、其他原因致急性呼吸衰竭19 例。納入標準包括：①所有患者均經(jīng)呼吸機進行NIPPV 治療，且機械通氣時間≥48 h；②年齡18 歲以上者；③精神正常，具備溝通和表達能力者。排除標準包括：①合并全身免疫性疾病、先天性心臟病者；②存在嚴重肝腎功能異常、嚴重意識障礙者；③血液動力學不穩(wěn)定、缺乏氣道保護能力者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知曉且同意參與本次研究。根據(jù)是否實施規(guī)范化管理模式分為觀察組和對照組，每組各74 例。兩組患者性別、年齡、受教育年限和原發(fā)疾病類型比較見表1。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)NIPPV 護理管理，包括病房的清潔、消毒、通風等病房護理，無創(chuàng)呼吸機清潔、消毒、更換呼吸管道等呼吸機護理，應用0.9%氯化鈉注射液清洗口腔等口腔護理，密切監(jiān)測患者體溫、心率等生命體征，如有異常及時報告醫(yī)師處理。觀察組在對照組基礎上采用規(guī)范化護理管理模式，具體實施方法如下：①成立規(guī)范化護理管理小組，由科室護理部質(zhì)量主任、護理主管、護士長、護理人員等組成小組主要成員，護理部質(zhì)量主任擔任組長，并挑選1 名骨干護士作為管理員，便于聯(lián)絡。對整個小組人員進行NIPPV 感染防控的系統(tǒng)規(guī)范化培訓，提高護理人員對呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumoniam，VAP）等的認知，加強制度化執(zhí)行力，增強護理人員責任意識。由小組成員負責收集NIPPV 感染風險評估報告和患者病情數(shù)據(jù)，檢查和監(jiān)督科室感染防控護理工作的落實程度。②完善科室NIPPV 患者護理指南和操作規(guī)范，細化預防VAP、口腔和皮膚感染等措施，以圖文并茂的形式展現(xiàn)，并列入科室崗前培訓的常規(guī)內(nèi)容之一。將床頭抬高、洗手、保持口腔衛(wèi)生等簡單而容易忽視的操作制作成溫馨提示牌貼放在醒目位置或張貼教育墻報，并于每日早、中、晚、凌晨檢查其床頭抬高角度是否合格及出現(xiàn)下滑，并做好評估和記錄；同時制定預防NIPPV 相關感染的護理質(zhì)量管理和考核標準，規(guī)范化評價護理人員的NIPPV感染防控護理行為。③利用VAP、口腔感染和皮膚感染危險評估量表對患者進行實時評估，填寫感染防控報告并及時網(wǎng)絡上報VAP、口腔感染、皮膚感染的高?；颊邤?shù)量，積極予以針對性處理措施，加強高危患者的體溫監(jiān)測、口腔和皮膚器械壓力性損傷檢查，監(jiān)測患者口腔和皮膚變化。并由護士長對高?；颊哌M行動態(tài)管理，檢查護理落實情況，修改NIPPV 患者護理質(zhì)量管理制度和流程，實時跟蹤患者恢復情況。④分析每一例并發(fā)感染患者的發(fā)病原因，提出解決方案，并根據(jù)患者病情變化加強監(jiān)督，及時修改NIPPV 感染防控質(zhì)量管理制度、流程；若患者病情加重則由規(guī)范化護理管理小組會診、評估，小組成員共同制定會診意見和優(yōu)化方案，監(jiān)控病情進展。⑤定期組織護理人員進行關于VAP、器械相關性壓力性損傷等風險評估、預防等知識和技能培訓，培訓結束后以考試形式對培訓效果進行考核；編寫NIPPV 患者感染防控護理手冊，制定常見感染等并發(fā)癥護理規(guī)范。兩組均干預14 d。

1.3 觀察指標 ①呼吸機相關感染并發(fā)癥發(fā)生率：分別統(tǒng)計兩組患者干預期間的VAP、皮膚感染（面部器械相關性壓力性損傷所引起）、口腔潰瘍等呼吸機相關感染并發(fā)癥發(fā)生率。VAP 診斷標準：在機械通氣48 h 以后或脫機72 h 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38 ℃，呼吸道有膿性分泌物，白細胞計數(shù)＞10×109/L，X 線攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有感染病灶，痰培養(yǎng)培養(yǎng)出致病菌[4]。②轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率：分別統(tǒng)計兩組患者轉(zhuǎn)氣管插管通氣患者例數(shù)和死亡患者例數(shù)，計算轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率。③機械通氣時間、住院時間。④護理滿意度：在干預完成后，參考鄧麗英等[5]評價臨床護理滿意度的方法，自制《臨床護理滿意度調(diào)查表》來評價患者對臨床護理的滿意程度，主要針對護理技術、護理態(tài)度、護理方式三方面內(nèi)容進行評分，總分設置為100 分，三項內(nèi)容所占分值分別為40 分、30 分、30 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸機相關感染并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2

表2 兩組呼吸機相關感染并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

由表2 可見，觀察組皮膚感染、口腔潰瘍和VAP的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=4.34、4.26、6.86，P均＜0.05）。

2.2 兩組轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率比較見表3

表3 兩組患者轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率比較/例（%）

由表3 可見，觀察組患者的轉(zhuǎn)氣管插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.49，P＜0.05），病死率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.49，P＞0.05）。

2.3 兩組機械通氣時間、住院時間比較見表4

表4 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較/d

由表4 可見，觀察組患者的機械通氣時間和住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=5.42、2.97，P均＜0.05）。

2.4 兩組患者的臨床護理滿意度比較見表5

表5 兩組患者臨床護理滿意度對比/分

由表5 可見，觀察組對臨床的護理技術和護理方式方面的滿意度以及護理總滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=3.56、2.81、6.04，P均＜0.05）。

3 討論

NIPPV 是一種安全性、有效性比較高的治療方法，但由于NIPPV 的治療中使用口鼻罩通氣，若不注重衛(wèi)生條件、口腔護理不規(guī)范等就會增加呼吸系統(tǒng)感染的風險，導致VAP、口腔潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，因而對于NIPPV 使用的護理工作提出了更高的要求[6]。

規(guī)范化護理管理作為一種規(guī)范化和標準化管理的護理模式，可對臨床護理工作提供更加全面化、正規(guī)化和系統(tǒng)化的管理，提高臨床護理質(zhì)量，幫護改善臨床結局。本次研究結果顯示，實施規(guī)范化管理模式患者的皮膚感染、口腔潰瘍和VAP 的發(fā)生率均明顯低于未實施規(guī)范化管理模式患者（P均＜0.05），可見實施規(guī)范化管理模式患者無創(chuàng)呼吸機相關性感染并發(fā)癥的發(fā)生更少。本次研究中實施規(guī)范化管理模式后VAP 的發(fā)生率為1.35%，明顯低于既往文獻報道的機械通氣患者中10%～20%在通氣治療過程中會出現(xiàn)VAP 癥狀[7]，這主要得益于規(guī)范化管理模式的應用：①制定預防NIPPV 相關感染的護理質(zhì)量管理和考核標準，并依據(jù)臨床感染病例分析原因，及時修改和完善護理規(guī)范，包括加強洗手、床頭抬高等護理措施，使護理人員不斷改進感染防控護理行為，形成規(guī)范化的護理行為；②有效評估：及時對感染高?；颊哌M行評估，篩選出VAP、口腔和皮膚感染的高?；颊撸⒂尚〗M實施動態(tài)監(jiān)測和管理，建立護理質(zhì)量三級監(jiān)控體系，使管理關口前移[8]；小組成員全員參與護理質(zhì)量管理，提升了護理人員的的責任意識，以及對科室管理和監(jiān)督的認同感，使其更自覺、嚴格地執(zhí)行感染防控的護理操作規(guī)程，有效預防VAP、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；③應用網(wǎng)絡監(jiān)控系統(tǒng)對感染患者進行管理，充分發(fā)揮其可靠、有效、快速的優(yōu)勢，隨時監(jiān)測患者病情及其變化，動態(tài)評估感染護理措施，對存在的問題可及時進行修正，為感染防控護理工作的開展提供了保障。研究表明，NIPPV 可減少COPD 患者的氣管插管率，減輕患者痛苦[9]。本次研究結果顯示，實施規(guī)范化管理模式患者的轉(zhuǎn)氣管插管率、機械通氣時間和住院時間均低于未實施規(guī)范化管理模式患者（P均＜0.05），可見氣管插管率更低、機械通氣和住院時間更短，主要考慮與實施規(guī)范化管理模式患者呼吸機感染相關并發(fā)癥的減少有關。VAP等的發(fā)生率降低，使患者盡快恢復，改善通氣狀況，促進患者早日脫機[10]。本次研究結果還顯示，干預后，實施規(guī)范化管理模式患者對臨床護理的滿意度均高于未實施規(guī)范化管理模式患者（P均＜0.05），結果表明實施規(guī)范化管理模式患者對護理人員的護理質(zhì)量更加滿意與認可。規(guī)范化護理管理模式的應用使臨床NIPPV 感染防控措施更加規(guī)范化和完善，護理人員不斷培訓、考核、實施以此形成穩(wěn)定的職業(yè)行為，小組內(nèi)不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，形成強有力的自控和互控，從各方面有效遏制護理人員應付、補救的護理行為，形成規(guī)范化感染防控護理行為，提升了臨床護理質(zhì)量。

綜上所述，NIPPV 感染防控規(guī)范化護理管理措施的實施可明顯減少呼吸機相關感染并發(fā)癥的發(fā)生，降低氣管插管率，縮短住院時間，并提高臨床護理滿意度，具有較好的應用效果。本次研究也存在一定局限性，如NIPPV 感染防控規(guī)范化護理管理雖能有效指導臨床預防感染，但未能囊括NIPPV 相關感染危險因素的所有方面，在臨床實踐中仍需結合患者個體情況護理。