周 華 金玉華 趙愛娥 王會(huì)敏

1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院(518131) 2.湖北省武漢市第三醫(yī)院

兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)附著于手術(shù)瘢痕部位，發(fā)生胎盤黏連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥[1]。手術(shù)和術(shù)后病理檢查是診斷PPP合并胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，彩色多普勒超聲對(duì)前置胎盤的檢出率幾乎可達(dá)100%，但對(duì)胎盤植入的診斷效果不十分理想。近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)孕婦血清學(xué)指標(biāo)對(duì)妊娠并發(fā)癥有一定的診斷價(jià)值，如甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)等[2]。本研究探討孕晚期彩超聯(lián)合血清AFP、CK檢測(cè)對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷價(jià)值，以期在術(shù)前提高胎盤植入的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年10月—2019年10月本院收治的PPP患者200例，根據(jù)術(shù)中所見和術(shù)后病理檢查結(jié)果分為PPP合并胎盤植入組(86例)和PPP非胎盤植入組(114例)，另選取同期正常孕婦為對(duì)照組(78例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于子宮瘢痕處；②均為單胎妊娠，孕周≥28周；③剖宮產(chǎn)≥1次，孕次(包括此次)≥3次；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠合并癥；③合并脊柱裂、腦積水、十二指腸和食道閉鎖等胎兒畸形；④合并胎盤形態(tài)異常。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：剖宮產(chǎn)術(shù)中暴露子宮下段可見局限性怒張血管，分娩時(shí)徒手剝離胎盤困難，胎盤母體面粗糙，胎盤部分小葉缺失，部分需要銳性分離，可伴剝離面出血增多；子宮切除標(biāo)本見蛻膜缺乏，病理顯示子宮肌層見胎盤絨毛組織。根據(jù)病理結(jié)果將胎盤植入類型分為：①粘連性胎盤(34例)：僅有胎盤絨毛附著于子宮肌層；②植入性胎盤(36例)：胎盤絨毛對(duì)子宮肌層深部入侵；③穿透性胎盤(16例)：胎盤絨毛侵入深達(dá)子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層達(dá)到膀胱或直腸部位。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象知情并簽署手術(shù)同意書。

1.2 研究方法

1.2.1彩超檢查胎盤植入的彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：胎盤與子宮肌層界線不清，胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或變薄≤2.0mm；子宮壁與膀胱間的高回聲，蛻膜界面消失；子宮與膀胱壁的高回聲線變薄或缺損，不規(guī)則或中斷；胎盤基底或周圍血管分布明顯增多，粗而不規(guī)則，宮旁血管擴(kuò)張，子宮漿膜、膀胱交界面的血管增多；胎盤內(nèi)存在多個(gè)大小不一的胎盤陷窩，即形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，血流豐富，呈漩渦狀。

1.2.2血清AFP、CK檢測(cè)采集空腹外周血離心取血清，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定AFP水平，肌酸比色法檢測(cè)CK水平，高于診斷臨界值即判斷為胎盤植入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組研究對(duì)象一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 血清AFP、CK水平比較

血清AFP、CK水平植入組均高于非植入組和對(duì)照組(P<0.05)，非植入組和對(duì)照組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組血清AFP、CK水平比較

2.3 血清AFP、CK診斷PPP合并胎盤植入的ROC曲線分析

診斷PPP合并胎盤植入，血清AFP的截?cái)嘀禐?10.5ng/ml，AUC值為0.694(95%CI：0.626～0.757)；血清CK的截?cái)嘀禐?1.02U/L，AUC值為0.728(95%CI：0.660～0.788)；兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷的AUC值為0.783(95%CI：0.719～0.838)高于單一指標(biāo)檢測(cè)(P<0.05)。見圖1(封三)。

2.4 不同檢查方法診斷PPP合并胎盤植入效能

聯(lián)合檢查診斷PPP合并胎盤植入的靈敏度高于單獨(dú)檢測(cè)(χ2=21.697、4.536、7.597，P<0.05)，陰性預(yù)測(cè)值高于單獨(dú)檢測(cè)(χ2=9.645、3.998、6.350，P<0.05)，準(zhǔn)確率高于單獨(dú)檢測(cè)(χ2=7.007、6.453、10.063，P<0.05)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于彩超檢查(χ2=4.348，P<0.05)，特異度與單獨(dú)檢測(cè)無差異(P>0.05)。見表3、表4。

表3 不同檢查方法診斷PPP合并胎盤植入結(jié)果(例)

表4 不同檢查方法診斷PPP合并胎盤植入的效能比較(%)

2.5 不同類型胎盤植入血清AFP水平比較

穿透性胎盤組、粘連性胎盤組、植入性胎盤組血清AFP水平(405.67±53.85)ng/ml、(277.77±60.31)ng/ml、(281.62±60.99)ng/ml，組間有差異(F=29.214，P<0.05)，穿透性胎盤組血清AFP水平高于粘連性胎盤組、植入性胎盤組(P<0.05)，粘連性胎盤組和植入性胎盤組血清AFP比較無差異(P>0.05)。

3 討論

PPP的病因主要是子宮內(nèi)膜損傷和底蛻膜缺乏造成胎盤供血不足，胎盤向子宮下段和宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，若胎盤附著于子宮下段內(nèi)膜薄弱處，絨毛不斷侵入易形成胎盤植入。彩超對(duì)前置胎盤的診斷率高達(dá)100%，但對(duì)于胎盤植入的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知，極易造成漏診[6]。本研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)彩超檢查診斷PPP合并胎盤植入的靈敏度為63.9%，準(zhǔn)確率為66.5%，診斷效果不十分理想，仍需進(jìn)一步提高。

AFP在孕早期由卵黃囊合成，妊娠6周開始由胎兒肝臟合成，妊娠12～15周達(dá)到高峰，產(chǎn)后2周內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常水平[7]。有研究表明血清AFP對(duì)胎盤植入有一定的診斷價(jià)值，與彩超聯(lián)合可明顯提高檢出率[8]。本研究結(jié)果顯示植入組血清AFP水平顯著高于非植入組和對(duì)照組，可能與胎盤植入導(dǎo)致胎盤屏障受損，胎兒AFP進(jìn)入母體導(dǎo)致孕婦血清AFP異常升高有關(guān)。ROC曲線分析顯示，單獨(dú)血清AFP診斷PPP合并胎盤植入的診斷價(jià)值較低，可能與AFP也作為胎兒唐氏篩查的檢測(cè)指標(biāo)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤組血清AFP水平明顯高于粘連性胎盤組和植入性胎盤組，與李萍[9]等人的研究結(jié)果一致。

CK廣泛存在于人體肌肉、心臟等器官的胞質(zhì)和線粒體中，參與ATP合成和轉(zhuǎn)運(yùn)、肌肉收縮等。生理狀態(tài)下血清中CK含量較低，當(dāng)肌肉發(fā)生損傷時(shí)大量CK釋放入血，其濃度升高的幅度取決于肌肉損傷程度[10]。本研究中植入組血清CK水平顯著高于非植入組和對(duì)照組，與劉彬[11]等的研究結(jié)果相同，可能是發(fā)生胎盤植入時(shí)子宮肌細(xì)胞受損，釋放大量CK入血使其濃度明顯升高所致。ROC曲線顯示，血清CK的診斷靈敏度高于AFP，特異度低于AFP，而兩者聯(lián)合具有更高的診斷效能，明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

本研究對(duì)彩超、AFP和CK聯(lián)合檢查的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)檢測(cè)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高，提示多種方式聯(lián)合檢查可有效提高對(duì)PPP合并胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診，有更高診斷價(jià)值。