郭 郊 郭帥帥

遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院生殖中心(110000)

人類凍融胚胎移植(FET)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕技術中重要的組成部分，可以降低卵巢過度刺激的發(fā)生率，還可以避免部分促排卵方案新鮮周期胚胎移植與子宮內膜發(fā)育不同步的情況。胚胎質量和子宮內膜容受性是FET成功妊娠的關鍵，在胚胎質量無法改變情況下，提高子宮內膜容受性以提高胚胎種植率是臨床醫(yī)生關注的熱點問題。人絨毛膜促性腺激素(hCG)在胚胎植入子宮內膜前就已開始分泌，有學者發(fā)現在FET前進行hCG宮腔灌注，可以提高IVF-ET的胚胎種植率[1]，但FET前宮腔操作患者依從性較差。本研究采用肌注hCG的方式，探討hCG對人工周期FET患者子宮內膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年2月于本院生殖醫(yī)學科行FET周期治療的不孕女性為研究對象。納入標準：①準備內膜方案為人工周期；②年齡<40歲；③卵巢儲備功能正常；④至少有1枚優(yōu)質凍存胚胎(D3卵裂期胚胎≥6CII級，D5囊胚期胚胎≥3BB)；⑤近3個月未應用過可能影響血流參數的藥物，如低分子肝素、阿司匹林等；⑥均為首次胚胎移植。排除宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮內膜結核、子宮腺肌病、子宮形態(tài)異常、生殖器官良惡性腫瘤等可能影響子宮內膜血流的疾病以及各種原因取消周期者。隨機數字表法分為對照組與hCG組，按照移植胚胎時期進一步分為對照D3組、對照D5組與hCG D3組、hCG D5組。所有研究對象均知情同意，本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

采用激素替代人工周期方案準備子宮內膜，所有研究對象于月經周期或孕激素撤退性出血的第3日開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂，德國拜耳醫(yī)藥，1mg/片)6mg/d共14d，B超監(jiān)測子宮內膜形態(tài)及厚度，必要時調整雌激素劑量。當子宮內膜厚度≥8mm時hCG組肌注hCG(珠海麗珠，2000U/支)4000IU與生理鹽水2ml混合液，對照組肌注2ml生理鹽水，次日給予地屈孕酮片(達芙通，荷蘭AbbottBiologicalsB.V.，10mg/片)40mg/d及陰道用黃體酮軟膠囊(安琪坦，比利時貝比斯醫(yī)藥，200mg/粒)600mg/d轉化內膜；應用孕激素第3天行D3卵裂期胚胎移植，第5天行D5囊胚期胚胎移植，胚胎移植后繼續(xù)維持原用藥方案。Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司)，陰道容積探頭RIC5-9-D，頻率6.0～8.0 MHz，經陰道探頭常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常病變，在矢狀面測量子宮內膜厚度，開啟CDFI，于子宮內膜交界處顯示清晰的子宮螺旋動脈，檢測子宮螺旋動脈血流動力學參數，包括收縮期峰值/舒張末期流速(S/D)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)。啟動脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵，利用VOCAL功能，多平面手動勾勒子宮內膜邊緣，計算子宮內膜容積(V)，開啟Histogram功能自動計算子宮內膜血管指數(VI)、血流指數(FI)及血管血流指數(VFI)，所有受檢者均連續(xù)檢測3次，取平均值。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較對照D3組與hCG D3組，對照D5組與hCG D5組hCG日(對照組為生理鹽水日)及移植日子宮內膜厚度、子宮螺旋動脈血流動力學參數、子宮內膜血流指數及輔助生殖相關指標[3]。生化妊娠：移植術后14天血β-hCG高于正常范圍，隨后逐漸下降，超聲未探及到孕囊回聲。臨床妊娠：移植術后14天血β-hCG高于正常范圍，且移植后35天超聲于宮內或宮外探及孕囊回聲。生化妊娠率=生化妊娠例數/移植周期例數×100%。臨床妊娠率=臨床妊娠例數數/移植周期例數數×100%。早期流產率=孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。著床率=孕囊數/總移植胚胎數×100%(單胚胎移植孕囊數僅計為1)[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。兩個獨立樣本計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入研究對象共488例。對照組(D3)135例，年齡(30.4±4.3)歲，年齡≥35歲18例(13.3%)，體質指數(BMI)(21.2±3.1)kg/m2，不孕(4.2±2.0)年，移植胚胎≥2枚110例(81.5%)；hCG組(D3)129例，年齡(31.6±5.2)歲，年齡≥35歲12例(9.3%)，BMI(21.1±4.1)kg/m2，不孕(4.6±2.0)年，移植胚胎≥2枚98例(76.0%)。囊胚期胚胎(D5)均為單胚胎移植，對照D5組105例，年齡(31.3±5.1)歲，年齡≥35歲11例(10.5%)，BMI(21.0±5.5)kg/m2，不孕(4.2±1.9)年；hCG D5組115例，年齡(31.6±6.4)歲，年齡≥35歲12例(10.4%)，BMI(21.8±5.7)kg/m2，不孕(4.4±2.1)年。各組年齡、年齡≥35歲比例、BMI、不孕年限等比較均無差異(P>0.05)。

2.2 卵裂期子宮內膜容受性

hCG日，對照D3組與hCG D3組子宮內膜各指標均無差異(P>0.05)；移植日，對照D3組子宮內膜厚度、子宮內膜V、子宮內膜血流VI、FI、VFI均小于hCG D3組，子宮螺旋動脈S/D、RI大于hCG D3組(P均<0.05)，子宮內膜分型、子宮螺旋動脈PI無差異(P>0.05)。見表1、表2。

表1 卵裂期兩組hCG日子宮內膜容受性指標比較

表2 卵裂期兩組移植日子宮內膜容受性指標比較

2.3 卵裂期移植指標

對照D3組胚胎著床率、臨床妊娠率均小于hCG D3組(P<0.05)，生化妊娠率、早期流產率、異位妊娠率兩組無差異(P>0.05)，見表3。

表3 卵裂期兩組臨床指標比較[%(例)]

2.4 囊胚期子宮內膜容受性

hCG日，對照D5組與hCG D5組子宮內膜容受性指標比較無差異(P>0.05)；移植日，對照D5組子宮內膜厚度、子宮內膜V、子宮內膜血流FI、VFI均小于hCG D5組，子宮螺旋動脈RI大于hCG D5組(P均<0.05)，子宮螺旋動脈S/D、PI、子宮內膜血流VI兩組比較無差異(P>0.05)，見表4、表5。

表4 囊胚期兩組hCG日子宮內膜容受性指標比較

表5 囊胚期兩組移植日子宮內膜容受性指標比較

2.5 囊胚期移植指標

對照D5組胚胎著床率、臨床妊娠率均小于hCG D5組(P<0.05)，生化妊娠率、早期流產率、異位妊娠率兩組無差異(P>0.05)。見表6。

表6 囊胚期兩組臨床指標比較[%(例)]

3 討論

目前認為，hCG在胚胎植入前就已經開始分泌，胚胎著床后開始大量釋放。hCG與垂體分泌的黃體生成素(LH)的亞基結構相同，與LH擁有同一個受體，這類受體在子宮內膜組織表達，hCG的半衰期24h，遠遠長于LH的1h，且與受體的結合能力也優(yōu)于LH，故在輔助生殖領域，hCG常被用來替代LH而發(fā)揮作用[3]。

胚胎著床率與妊娠率主要取決于子宮內膜容受性和胚胎質量，子宮內膜的容受能力與卵巢甾體激素、多種分子生物學因子及子宮內膜血流灌注有關[4]。有研究表明[5]，hCG是與胚胎植入關系較為密切的胚胎源分子信號之一，hCG可以調控子宮內膜組織生物學因子的表達，如抑制子宮內膜組織中胰島素樣生長因子結合蛋白和巨噬細胞集落刺激因子的表達，增加白血病抑制因子、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶9的含量，進而促進子宮內膜的重塑化進程以及早期胚胎與子宮內膜上皮細胞的黏附過程，提高子宮內膜的容受性[6-7]。hCG還可以調節(jié)母-胎界面免疫功能，降低子宮內膜對胚胎的排斥反應，促進胚胎著床[8]。有學者[9]發(fā)現對于RIF患者，胚胎移植前進行r-hCG 500 IU宮腔灌注，移植日子宮內膜厚度大于未灌注組，胚胎著床率和臨床妊娠率也隨之升高。關于hCG對子宮內膜血流的影響，有研究發(fā)現在FET準備內膜期間肌肉注射小劑量hCG 會明顯增加子宮內膜血流分支數目，降低子宮螺旋動脈放射狀動脈RI、提高胚胎種植率及臨床妊娠率[10-11]。

基于上述理論基礎，本研究在人工周期FET的孕激素轉化前給予肌肉注射hCG4000IU，擬模擬自然周期時的LH峰，通過觀察子宮內膜血流灌注情況以及移植結局來分析hCG對子宮內膜容受性的影響。結果發(fā)現移植D3卵裂期胚胎移植日hCG組子宮內膜厚度、子宮內膜V、子宮內膜血流VI、FI、VFI值高于對照組，子宮螺旋動脈S/D、RI低于對照組，而移植D5囊胚期胚胎hCG組的病例子宮螺旋動脈S/D、PI、子宮內膜血流VI卻未表現出差異，主要的差異在移植日子宮內膜厚度、子宮螺旋動脈RI、子宮內膜V、子宮內膜血流FI、VFI值方面。同時，不論移植D3卵裂期胚胎還是D5囊胚期胚胎，hCG均可以明顯提高胚胎著床率和臨床妊娠率，而這一作用是通過降低子宮螺旋動脈血流阻力、提高子宮內膜血流血管相關指數，增加血流灌注來實現的，hCG對子宮螺旋動脈血流及子宮內膜血流指數的作用可能與其提高子宮內膜血管內皮生長因子地表達有關，這尚需要進一步研究明確結論。此外，本研究中移植D5囊胚期胚胎的病例中，hCG對子宮內膜血流灌注的影響所體現的相關指標不如D3卵裂期胚胎明顯，推測原因可能與hCG的半衰期有關。

總之，在人工周期FET轉化內膜前給予hCG肌注可以改善子宮內膜血流灌注，以提高子宮內膜對胚胎的容受性，從而提高胚胎著床率和臨床妊娠率。本研究中的病例均為首次移植周期，對于反復移植失敗的病例 hCG的應用是否能改善移植結局是我們今后研究的方向。