楊燕青，何海娟，汪小丹

[1.臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺州醫(yī)院麻醉科，浙江臨海317000；2.臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院麻醉科，浙江臺州318053]

由于食道癌術(shù)后早期切口疼痛和胸腔閉式引流管刺激等因素，會直接影響患者的呼吸功能，使通氣效率下降，可導(dǎo)致患者術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥發(fā)生。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯改善患者的肺部通氣功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[1]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）技術(shù)日臻成熟，能有效控制患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。有研究[2]表明，硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛能明顯改善高?；颊叩男g(shù)后肺功能和預(yù)后。氫嗎啡酮是半合成μ 受體激動劑，其起效快、作用時間長、副作用少，可緩解術(shù)后急性疼痛[3-5]。臨床上關(guān)于氫嗎啡酮用于食道癌根治術(shù)后的報道較少，本研究擬觀察氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后PCEA的有效性和安全性，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月－2019年11月浙江省臺州醫(yī)院擬在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)的患者60 例，患者均同意使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分成氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因PCEA 組（H 組）和舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA 組（S 組），每組各30 例。年齡45～75 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級，體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～24 kg/m2。兩組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA 分級、吸煙史（每天吸煙＞1 支，吸煙時間＞1年）、暈車史、既往手術(shù)史和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用史（既往有術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛史）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：有硬膜外麻醉穿刺禁忌者；有慢性疼痛或藥物濫用史者；麻醉或阿片類藥物過敏者；術(shù)前合并心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病者；近期有活動性消化道潰瘍出血者；孕婦或產(chǎn)婦；有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；術(shù)前存在惡心嘔吐或瘙癢者。

本研究獲得浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥位，于腋后線第7 肋間做一1.5 cm的切口為觀察孔；腋后線第4 肋間和肩胛線第7 肋間分別做一1.5 和0.5 cm 的切口為操作孔；肩胛下角線第9肋間做一1.5 cm的切口為輔助操作孔。沿食管前后緣縱行剖開縱隔胸膜，離斷奇靜脈后，游離食管上達(dá)胸頂部，下達(dá)膈肌食道裂孔，并清除食管旁、隆突下和左右喉返神經(jīng)旁等處淋巴結(jié)。在腋后線第7肋間留置胸腔引流管后，關(guān)閉胸部切口。然后在臍下方做一1.0 cm的切口，并置入腹腔鏡；于劍突下、右肋下鎖骨中線、左肋下鎖骨中線和腋前線分別做一1.0、0.5、1.0和0.5 cm的切口為操作孔，游離胃上達(dá)裂孔、下至幽門處，并清除腹腔淋巴結(jié)。于劍突下正中做一5.0 cm的切口，將胃提出制作成管狀胃，經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣下段做一長約4.0 cm的切口，游離頸段食管并將胸段食管及管狀胃經(jīng)食管床上提至左頸部，再切斷食管，將食管與管狀胃行端側(cè)吻合。最后在頸部和縱隔留置皮管引流，并縫合頸部切口，關(guān)閉腹部切口，術(shù)畢。

1.3 麻醉方法

所有患者未予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和中心靜脈壓等。準(zhǔn)備完畢后，于T6-7間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管4.0 cm，試驗劑量為1.5%利多卡因3 mL，排除入蛛網(wǎng)膜下隙及血管可能，5 min后測麻醉平面。采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg 和舒芬太尼0.5 μg/kg 行全身麻醉誘導(dǎo)。面罩純氧輔助呼吸3 min 后插雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置，行容量控制通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，頻率12～15次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。胸腔鏡期間行單肺通氣，呼吸參數(shù)調(diào)整為：潮氣量5～6 mL/kg，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）5 cmH2O，頻率12～15 次/min，I∶E為1∶1～1∶2。術(shù)中麻醉維持用藥：①硬膜外腔：0.25%羅哌卡因6 mL/h；②靜脈：瑞芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）和丙泊酚5～7 mg/（kg·h）持續(xù)泵注并間斷追加羅庫溴銨，維持BIS值在45～55。術(shù)中補(bǔ)液為1∶1 的乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉，根據(jù)出血量、尿量和中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度。術(shù)畢前30 min予羥考酮5 mg行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)畢前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，給予鹽酸格拉司瓊3 mg，防止術(shù)后惡心嘔吐。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管并將其與硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接。硬膜外鎮(zhèn)痛泵：H 組10 μg/mL 氫嗎啡酮+1.25 mg/mL 羅哌卡因，S 組0.3 μg/mL 舒芬太尼+1.25 mg/mL 羅哌卡因，總量均為300 mL。給藥方案：負(fù)荷劑量6 mL，維持劑量4 mL/h，自控劑量每次5 mL，鎖時30 min。若咳嗽時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） ≥4 分，則追加氟比洛芬酯50 mg 進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，觀察30 min 后，若咳嗽時VAS評分仍≥4分，則靜注地佐辛5 mg。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)后4、8、12、24 和48 h 的靜息和咳嗽時VAS 評分、下肢運動神經(jīng)阻滯程度分級（改良Bromage 分級）。記錄術(shù)后48 h 內(nèi)PCEA 有效按壓次數(shù)（D1）和實際按壓次數(shù)（D2），并計算D1/D2，記錄鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況，計算鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，評價鎮(zhèn)痛滿意度。記錄術(shù)后48 h 內(nèi)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如：呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、低血壓、惡心嘔吐、頭暈和瘙癢等。記錄兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、硬膜外羅哌卡因用量、靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼和瑞芬太尼總量等圍術(shù)期相關(guān)資料。

1.6 評分標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度采用VAS評分：0分表示無痛，10分為最劇烈疼痛?；颊呦轮\動神經(jīng)阻滯程度采用改良的Bromage分級法：0級為無運動神經(jīng)阻滯，1級為不能直腿抬起，2 級為不能屈曲膝關(guān)節(jié)，3 級為不能屈曲踝關(guān)節(jié)。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安，2 分為安靜合作且有定向力，3 分為嗜睡但能聽從指令，4 分為淺睡眠但可喚醒，5 分為深睡眠且不易喚醒，6 分為麻醉狀態(tài)，5 或6 分為鎮(zhèn)靜過度。鎮(zhèn)痛滿意度分為非常滿意、較滿意和不滿意3 個級別。滿意度= （非常滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。呼吸抑制為呼吸次數(shù)＜8次/min、SpO2＜90%。低血壓定義為收縮壓＜90 mmHg 或較基礎(chǔ)值降低20%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（P25，P75）表示，行Mann-WhitneyU檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)和麻醉情況比較

兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼和羅哌卡因總量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)和麻醉情況比較Table 2 Comparison of surgery and anesthesia situation between the two groups

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

H組術(shù)后4、8、12、24和48 h靜息和咳嗽時VAS評分均低于S 組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較 [分，M（P25，P75）]Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups [score，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者不同時間點改良Bromage分級比較

兩組患者術(shù)后4、8、12、24和48 h改良Bromage分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點改良Bromage分級比較 例Table 4 Comparison of improved Bromage classification after operation between the two groups n

2.4 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCEA相關(guān)指標(biāo)比較

H 組術(shù)后48 h 內(nèi)PCEA 的D1、D2 和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率明顯較S組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），D1/D2和鎮(zhèn)痛滿意度明顯較S 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCEA相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of related indexes of PECA within 48 h after surgery between the two groups

2.5 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)瘙癢、惡心嘔吐、頭暈和低血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例Table 6 Comparison of adverse reactions within 48 h after surgery between the two groups n

3 討論

與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、炎癥反應(yīng)輕和恢復(fù)快等優(yōu)點，但胸科術(shù)后疼痛特別是早期的切口疼痛仍是阻礙患者術(shù)后快速康復(fù)的主要問題。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，還可提高患者對治療的滿意度。有文獻(xiàn)[6]報道，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)后患者疼痛，是預(yù)防肺功能受損的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[7-8]表明，羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛，在改善鎮(zhèn)痛的同時，還能減少單種藥物的用量。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛用于胸科手術(shù)時臨床效果較好，安全性高。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，其脂溶性是嗎啡的10 倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于嗎啡的8～10 倍，且起效快、不良反應(yīng)少[5，10]。結(jié)合臨床經(jīng)驗，舒芬太尼與氫嗎啡酮的效價比為100∶3[11-12]；LIU 等研究[13]發(fā)現(xiàn)，矯形手術(shù)患者采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時，0.06%布比卡因+10 μg/mL氫嗎啡酮能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究將氫嗎啡酮10 μg/mL+羅哌卡因1.25 mg/mL 硬膜外鎮(zhèn)痛與舒芬太尼0.3 μg/mL+羅哌卡因1.25 mg/mL 硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行對比，觀察兩者用于胸腹腔鏡食道癌根治術(shù)的臨床效果和安全性。考慮到胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)手術(shù)切口涉及頸胸腹部，為了達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛作用，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為：持續(xù)劑量4 mL/h，自控劑量每次5 mL，鎖時30 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后，可以降低患者術(shù)后靜息和咳嗽時VAS 評分、D1、D2 和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，表明：等效劑量下，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛。這可能與氫嗎啡酮在硬膜外腔存在多條吸收途徑、使其起效更快有關(guān)[14]；也可能與兩種藥物的溶解性有關(guān)，舒芬太尼是高脂溶性的阿片類藥物，其脂溶性是嗎啡的1 600倍，而氫嗎啡酮是中度水溶性藥物，其脂溶性是嗎啡的10倍，因而氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛作用更持久[15-17]。

本研究顯示，術(shù)后4 h時H組和S組分別有5和7例患者改良Bromage分級為1級，其余各時間點均為0級，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明：采用0.125%羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛時，并不會引起明顯的運動阻滯，這與謝寶富等[18]研究結(jié)果一致。

本研究中，H 組和S 組分別有2 和4 例患者出現(xiàn)低血壓，排除術(shù)后出血等原因后，給予補(bǔ)液擴(kuò)容均得以糾正。因此，硬膜外給予局麻藥前適量擴(kuò)容并補(bǔ)充血容量，能更好地預(yù)防低血壓發(fā)生。兩組患者均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)瘙癢、惡心嘔吐、頭暈和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本研究患者胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留。

綜上所述，氫嗎啡酮10 μg/mL+羅哌卡因1.25 mg/mL硬膜外鎮(zhèn)痛用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼0.3 μg/mL 復(fù)合羅哌卡因1.25 mg/mL 硬膜外鎮(zhèn)痛，且患者滿意度更高，有利于患者快速康復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。