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        氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果觀察

        2021-08-06 08:56:00楊燕青何海娟汪小丹
        中國內(nèi)鏡雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:食道癌嗎啡羅哌

        楊燕青,何海娟,汪小丹

        [1.臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))浙江省臺州醫(yī)院麻醉科,浙江臨海317000;2.臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院麻醉科,浙江臺州318053]

        由于食道癌術(shù)后早期切口疼痛和胸腔閉式引流管刺激等因素,會直接影響患者的呼吸功能,使通氣效率下降,可導(dǎo)致患者術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥發(fā)生。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以明顯改善患者的肺部通氣功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[1]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)技術(shù)日臻成熟,能有效控制患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。有研究[2]表明,硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛能明顯改善高?;颊叩男g(shù)后肺功能和預(yù)后。氫嗎啡酮是半合成μ 受體激動劑,其起效快、作用時間長、副作用少,可緩解術(shù)后急性疼痛[3-5]。臨床上關(guān)于氫嗎啡酮用于食道癌根治術(shù)后的報道較少,本研究擬觀察氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后PCEA的有效性和安全性,從而指導(dǎo)臨床用藥。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2016年7月-2019年11月浙江省臺州醫(yī)院擬在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)的患者60 例,患者均同意使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)。采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分成氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因PCEA 組(H 組)和舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA 組(S 組),每組各30 例。年齡45~75 歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級,體重指數(shù)(body mass index,BMI)18~24 kg/m2。兩組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA 分級、吸煙史(每天吸煙>1 支,吸煙時間>1年)、暈車史、既往手術(shù)史和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用史(既往有術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛史)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

        排除標(biāo)準(zhǔn):有硬膜外麻醉穿刺禁忌者;有慢性疼痛或藥物濫用史者;麻醉或阿片類藥物過敏者;術(shù)前合并心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病者;近期有活動性消化道潰瘍出血者;孕婦或產(chǎn)婦;有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者;術(shù)前存在惡心嘔吐或瘙癢者。

        本研究獲得浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意,所有患者簽署知情同意書。

        1.2 手術(shù)方法

        患者取左側(cè)臥位,于腋后線第7 肋間做一1.5 cm的切口為觀察孔;腋后線第4 肋間和肩胛線第7 肋間分別做一1.5 和0.5 cm 的切口為操作孔;肩胛下角線第9肋間做一1.5 cm的切口為輔助操作孔。沿食管前后緣縱行剖開縱隔胸膜,離斷奇靜脈后,游離食管上達(dá)胸頂部,下達(dá)膈肌食道裂孔,并清除食管旁、隆突下和左右喉返神經(jīng)旁等處淋巴結(jié)。在腋后線第7肋間留置胸腔引流管后,關(guān)閉胸部切口。然后在臍下方做一1.0 cm的切口,并置入腹腔鏡;于劍突下、右肋下鎖骨中線、左肋下鎖骨中線和腋前線分別做一1.0、0.5、1.0和0.5 cm的切口為操作孔,游離胃上達(dá)裂孔、下至幽門處,并清除腹腔淋巴結(jié)。于劍突下正中做一5.0 cm的切口,將胃提出制作成管狀胃,經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣下段做一長約4.0 cm的切口,游離頸段食管并將胸段食管及管狀胃經(jīng)食管床上提至左頸部,再切斷食管,將食管與管狀胃行端側(cè)吻合。最后在頸部和縱隔留置皮管引流,并縫合頸部切口,關(guān)閉腹部切口,術(shù)畢。

        1.3 麻醉方法

        所有患者未予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)和中心靜脈壓等。準(zhǔn)備完畢后,于T6-7間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管4.0 cm,試驗劑量為1.5%利多卡因3 mL,排除入蛛網(wǎng)膜下隙及血管可能,5 min后測麻醉平面。采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg 和舒芬太尼0.5 μg/kg 行全身麻醉誘導(dǎo)。面罩純氧輔助呼吸3 min 后插雙腔支氣管導(dǎo)管,纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置,行容量控制通氣,潮氣量為8~10 mL/kg,頻率12~15次/min,吸呼比(I∶E)為1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓在35~45 mmHg。胸腔鏡期間行單肺通氣,呼吸參數(shù)調(diào)整為:潮氣量5~6 mL/kg,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)5 cmH2O,頻率12~15 次/min,I∶E為1∶1~1∶2。術(shù)中麻醉維持用藥:①硬膜外腔:0.25%羅哌卡因6 mL/h;②靜脈:瑞芬太尼0.05~0.10 μg/(kg·min)和丙泊酚5~7 mg/(kg·h)持續(xù)泵注并間斷追加羅庫溴銨,維持BIS值在45~55。術(shù)中補(bǔ)液為1∶1 的乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉,根據(jù)出血量、尿量和中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度。術(shù)畢前30 min予羥考酮5 mg行超前鎮(zhèn)痛,術(shù)畢前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼,給予鹽酸格拉司瓊3 mg,防止術(shù)后惡心嘔吐。

        1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

        術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管并將其與硬膜外鎮(zhèn)痛泵連接。硬膜外鎮(zhèn)痛泵:H 組10 μg/mL 氫嗎啡酮+1.25 mg/mL 羅哌卡因,S 組0.3 μg/mL 舒芬太尼+1.25 mg/mL 羅哌卡因,總量均為300 mL。給藥方案:負(fù)荷劑量6 mL,維持劑量4 mL/h,自控劑量每次5 mL,鎖時30 min。若咳嗽時視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) ≥4 分,則追加氟比洛芬酯50 mg 進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,觀察30 min 后,若咳嗽時VAS評分仍≥4分,則靜注地佐辛5 mg。

        1.5 觀察指標(biāo)

        觀察并記錄術(shù)后4、8、12、24 和48 h 的靜息和咳嗽時VAS 評分、下肢運動神經(jīng)阻滯程度分級(改良Bromage 分級)。記錄術(shù)后48 h 內(nèi)PCEA 有效按壓次數(shù)(D1)和實際按壓次數(shù)(D2),并計算D1/D2,記錄鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況,計算鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率,評價鎮(zhèn)痛滿意度。記錄術(shù)后48 h 內(nèi)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如:呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、低血壓、惡心嘔吐、頭暈和瘙癢等。記錄兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、硬膜外羅哌卡因用量、靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼和瑞芬太尼總量等圍術(shù)期相關(guān)資料。

        1.6 評分標(biāo)準(zhǔn)

        疼痛程度采用VAS評分:0分表示無痛,10分為最劇烈疼痛?;颊呦轮\動神經(jīng)阻滯程度采用改良的Bromage分級法:0級為無運動神經(jīng)阻滯,1級為不能直腿抬起,2 級為不能屈曲膝關(guān)節(jié),3 級為不能屈曲踝關(guān)節(jié)。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為煩躁不安,2 分為安靜合作且有定向力,3 分為嗜睡但能聽從指令,4 分為淺睡眠但可喚醒,5 分為深睡眠且不易喚醒,6 分為麻醉狀態(tài),5 或6 分為鎮(zhèn)靜過度。鎮(zhèn)痛滿意度分為非常滿意、較滿意和不滿意3 個級別。滿意度= (非常滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。呼吸抑制為呼吸次數(shù)<8次/min、SpO2<90%。低血壓定義為收縮壓<90 mmHg 或較基礎(chǔ)值降低20%。

        1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

        選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(M)、四分位數(shù)(P25,P75)表示,行Mann-WhitneyU檢驗;正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例或百分率(%)表示,行χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)和麻醉情況比較

        兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼和羅哌卡因總量等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組患者手術(shù)和麻醉情況比較Table 2 Comparison of surgery and anesthesia situation between the two groups

        2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

        H組術(shù)后4、8、12、24和48 h靜息和咳嗽時VAS評分均低于S 組,兩組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較 [分,M(P25,P75)]Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups [score,M(P25,P75)]

        2.3 兩組患者不同時間點改良Bromage分級比較

        兩組患者術(shù)后4、8、12、24和48 h改良Bromage分級比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 兩組患者術(shù)后不同時間點改良Bromage分級比較 例Table 4 Comparison of improved Bromage classification after operation between the two groups n

        2.4 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCEA相關(guān)指標(biāo)比較

        H 組術(shù)后48 h 內(nèi)PCEA 的D1、D2 和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率明顯較S組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),D1/D2和鎮(zhèn)痛滿意度明顯較S 組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

        表5 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCEA相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of related indexes of PECA within 48 h after surgery between the two groups

        2.5 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

        兩組患者均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)瘙癢、惡心嘔吐、頭暈和低血壓發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

        表6 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例Table 6 Comparison of adverse reactions within 48 h after surgery between the two groups n

        3 討論

        與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比,胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、炎癥反應(yīng)輕和恢復(fù)快等優(yōu)點,但胸科術(shù)后疼痛特別是早期的切口疼痛仍是阻礙患者術(shù)后快速康復(fù)的主要問題。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有利于患者術(shù)后快速康復(fù),還可提高患者對治療的滿意度。有文獻(xiàn)[6]報道,胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能有效緩解術(shù)后患者疼痛,是預(yù)防肺功能受損的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[7-8]表明,羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛,在改善鎮(zhèn)痛的同時,還能減少單種藥物的用量。有研究[9]發(fā)現(xiàn),羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛用于胸科手術(shù)時臨床效果較好,安全性高。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物,其脂溶性是嗎啡的10 倍,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于嗎啡的8~10 倍,且起效快、不良反應(yīng)少[5,10]。結(jié)合臨床經(jīng)驗,舒芬太尼與氫嗎啡酮的效價比為100∶3[11-12];LIU 等研究[13]發(fā)現(xiàn),矯形手術(shù)患者采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時,0.06%布比卡因+10 μg/mL氫嗎啡酮能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究將氫嗎啡酮10 μg/mL+羅哌卡因1.25 mg/mL 硬膜外鎮(zhèn)痛與舒芬太尼0.3 μg/mL+羅哌卡因1.25 mg/mL 硬膜外鎮(zhèn)痛進(jìn)行對比,觀察兩者用于胸腹腔鏡食道癌根治術(shù)的臨床效果和安全性。考慮到胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)手術(shù)切口涉及頸胸腹部,為了達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛作用,設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為:持續(xù)劑量4 mL/h,自控劑量每次5 mL,鎖時30 min,結(jié)果發(fā)現(xiàn),氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后,可以降低患者術(shù)后靜息和咳嗽時VAS 評分、D1、D2 和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率,提高患者鎮(zhèn)痛滿意度,表明:等效劑量下,氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛。這可能與氫嗎啡酮在硬膜外腔存在多條吸收途徑、使其起效更快有關(guān)[14];也可能與兩種藥物的溶解性有關(guān),舒芬太尼是高脂溶性的阿片類藥物,其脂溶性是嗎啡的1 600倍,而氫嗎啡酮是中度水溶性藥物,其脂溶性是嗎啡的10倍,因而氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛作用更持久[15-17]。

        本研究顯示,術(shù)后4 h時H組和S組分別有5和7例患者改良Bromage分級為1級,其余各時間點均為0級,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明:采用0.125%羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛時,并不會引起明顯的運動阻滯,這與謝寶富等[18]研究結(jié)果一致。

        本研究中,H 組和S 組分別有2 和4 例患者出現(xiàn)低血壓,排除術(shù)后出血等原因后,給予補(bǔ)液擴(kuò)容均得以糾正。因此,硬膜外給予局麻藥前適量擴(kuò)容并補(bǔ)充血容量,能更好地預(yù)防低血壓發(fā)生。兩組患者均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥,兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)瘙癢、惡心嘔吐、頭暈和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本研究患者胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管,未出現(xiàn)術(shù)后尿潴留。

        綜上所述,氫嗎啡酮10 μg/mL+羅哌卡因1.25 mg/mL硬膜外鎮(zhèn)痛用于胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)后,鎮(zhèn)痛效果確切,不良反應(yīng)少,鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼0.3 μg/mL 復(fù)合羅哌卡因1.25 mg/mL 硬膜外鎮(zhèn)痛,且患者滿意度更高,有利于患者快速康復(fù),值得在臨床推廣應(yīng)用。

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