舒磊，周曉黎，楊林，劉嵩，劉怡，胡偉，時昭紅

（武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢420020）

結直腸癌的發(fā)病率及病死率已位居我國惡性腫瘤的前列，并呈逐年遞增的趨勢。急性腸梗阻是結直腸癌的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為7%～29%[1]。內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術作為一種安全有效地緩解梗阻的方法，已在臨床中廣泛開展[2]。腸道金屬支架的應用可避免患者行一期結腸癌切除并造瘺和二期擇期行造瘺口還納，降低了患者的病死率和術后相關并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前，內(nèi)鏡下腸道金屬支架置入術為結直腸癌并腸梗阻的常規(guī)治療手段[4]。國內(nèi)外經(jīng)內(nèi)鏡下腸道自膨式金屬支架置入多采用X線輔助定位下導絲引導置入，但X線透視會導致醫(yī)患放射性損傷和介入室交叉感染。楊維忠等[4]采用超細內(nèi)鏡輔助金屬支架置入治療結直腸癌合并急性腸梗阻，替代傳統(tǒng)X線輔助下腸道金屬支架置入術，安全有效。本研究在此方法上進行適當改良，提高了金屬支架置入成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月－2020年12月武漢市第一醫(yī)院收治的22 例結直腸惡性腫瘤合并腸梗阻患者作為研究對象。其中，男10 例，女12 例，年齡56～92 歲，平均74.13 歲；直乙狀結腸交界處腫瘤7 例、乙狀結腸腫瘤7 例、降結腸腫瘤5 例、橫結腸腫瘤3 例，均合并有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，并在發(fā)病24～48 h內(nèi)行急診超細內(nèi)鏡引導腸道自膨式金屬支架置入手術。所有患者簽署知情同意書。

1.2 器械

Fujinon 4400主機，530 MW超細內(nèi)鏡，EC-580RD/M治療腸鏡，愛爾博工作臺水泵，二氧化碳氣泵，南京微創(chuàng)公司腸道金屬支架，COOK公司SGW-360-SD導絲、內(nèi)鏡組織活檢鉗。

1.3 方法

患者術前清潔灌腸，取左側(cè)臥位，經(jīng)肛將超細內(nèi)鏡循腔進入，到達腸道腫瘤及狹窄肛側(cè)端后，可選擇兩種方式通過狹窄段：①直視下探尋狹窄段肛側(cè)端開口，循腔進鏡直至通過狹窄段部位，見口側(cè)端腸腔后留置黃斑馬導絲，同時退鏡測量狹窄段長度；②如果腸道腫物完全堵塞管腔，可用黃斑馬導絲反復嘗試通過狹窄段，然后超細內(nèi)鏡在導絲的引導下，螺旋式進鏡穿越狹窄處，如內(nèi)鏡通過后無視野，考慮導絲可能嵌入黏膜層，需再次試探。當確定成功留置導絲于腸腔后，按照超細內(nèi)鏡測量的狹窄長度選擇相應的腸道金屬支架，退鏡同時注意保留導絲，通過導絲逆向交換治療腸鏡，循導絲進鏡至狹窄處，釋放支架，使支架覆蓋全部狹窄段、口側(cè)端2 cm 以上、肛側(cè)端1 cm以上范圍，再換超細內(nèi)鏡穿過支架以評估釋放是否成功，如狹窄部位較長或支架擴張長度不夠，可放置第2枚腸道支架。見附圖。

附圖 內(nèi)鏡導絲置換法Attached fig.Endoscopic guide wire replacement

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道金屬支架釋放成功率腸道金屬支架釋放完畢后，觀察患者術后2 h 內(nèi)是否自行排便、排氣、腹痛癥狀緩解；術后超細內(nèi)鏡再次進鏡，觀察支架釋放位置及擴張程度。

1.4.2 手術操作時間記錄內(nèi)鏡手術操作的時間：進鏡到達腸道腫物處至術畢。

1.4.3 超細內(nèi)鏡通過腸道狹窄段的概率記錄兩種操作方式順利通過腸道狹窄段的百分率。

1.4.4 一期外科手術成功率統(tǒng)計一期外科根治手術例數(shù)。

1.4.5 術后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計術后吻合口瘺的發(fā)生率。

2 結果

22 例患者中，直乙狀結腸交界處腫瘤占31.82%（7/22）、乙狀結腸腫瘤占31.82%（7/22）、降結腸腫瘤占22.72%（5/22）、橫結腸腫瘤占13.64%（3/22），術后2 h 內(nèi)均自行排氣、排便，梗阻癥狀解除。超細內(nèi)鏡能通過腸道狹窄段于直視下留置導絲的有21 例（95.45%），另1例橫結腸癌并梗阻的病例因超細內(nèi)鏡無法進鏡至病變處，采用EC-580RD/M治療腸鏡留置導絲，然后超細內(nèi)鏡在導絲引導下進入至病變處，確認導絲成功通過狹窄處。所有病例的腸道金屬支架釋放位置經(jīng)超細內(nèi)鏡確認，均位于狹窄段有效區(qū)域，并可穿越支架至狹窄處口側(cè)端腸腔進行直視確認。平均手術時間（26.0±7.2）min，直乙狀結腸交界處和乙狀結腸腫瘤患者的手術時間較其他部位短，分別為（21.5±2.5） 和（23.0±4.2） min。有19 例患者（86.36%）術后2 周施行了Ⅰ期外科手術，均無吻合口瘺發(fā)生；3例患者放棄手術，選擇保守治療，術后隨訪3個月，均未再發(fā)梗阻。

3 討論

有研究[5]表明，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術是治療結腸腫瘤合并腸梗阻的有效手段之一，較僅接受急診手術的患者具有明顯的短期優(yōu)勢和相似的長期療效[6]，可提高沒有造口的Ⅰ期手術治愈率[7]。支架置入后，腸道穿孔等并發(fā)癥會加劇腫瘤的轉(zhuǎn)移風險[8]，腹部CT 掃描及X 線片可評估相關并發(fā)癥的發(fā)生概率[9]，金屬支架的釋放與操作者的經(jīng)驗密切相關[10-11]。X線輔助下金屬支架釋放會對醫(yī)患造成放射損傷，該問題一直有待被解決[12]。本研究顯示，超細內(nèi)鏡引導下自膨式金屬支架置入術的成功率可達到95.45%，所有患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。較傳統(tǒng)的X線輔助下腸道金屬支架置入，其不僅保證了支架置入成功率，還降低了相關并發(fā)癥發(fā)生率，在避免醫(yī)患放射性損害的同時，也減少了患者的醫(yī)療費用。

本研究的操作步驟優(yōu)化點如下：①對于非左半結腸腫瘤伴腸梗阻的患者，超細內(nèi)鏡無法順利到達病變部位并穿過腸道狹窄段的難點，可以先采用普通腸鏡進鏡至狹窄段，導絲盲探通過狹窄段后，保留導絲退鏡，再換超細內(nèi)鏡先端部循導絲進鏡，超細內(nèi)鏡即可在導絲的支撐下進入至梗阻部位，同時嘗試穿越狹窄段，于直視下確定導絲置于腸腔內(nèi)，再行支架釋放；②文獻[4]報道的支架釋放方式是在超細內(nèi)鏡直視下釋放，支架釋放器缺少腸鏡鉗道的支撐，常出現(xiàn)因無法精確調(diào)整支架釋放位置而導致支架移位滑脫的情況，本研究采用內(nèi)鏡導絲置換法完成了導絲逆行貫穿腸鏡鉗道后再行支架釋放的方法，提高了金屬支架釋放的成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，超細內(nèi)鏡輔助下腸道金屬支架置入術尤其適用于左半結腸腫瘤的患者。該方式的最大優(yōu)勢是解決了腸道金屬支架置入過程中醫(yī)患放射損傷的問題，整個操作過程中無需放射影像來確定導絲在腸腔的位置和支架置入的準確性。超細內(nèi)鏡直視下放置導絲可避免導絲穿入黏膜假腔，并提高支架置入的成功率。對于右半結腸腫瘤的患者，超細內(nèi)鏡輔助金屬支架釋放存在一定的困難，與其鏡身傳導力不足有關，筆者采用導絲支撐鏡身的方式能夠提升成功率。

目前，在國內(nèi)傳統(tǒng)X 線輔助內(nèi)鏡腸道支架置入術，通常為共用內(nèi)鏡操作介入平臺，與ERCP等內(nèi)鏡介入技術交替開展，存在細菌污染及交叉感染的風險，且部分內(nèi)鏡中心未設置獨立的介入診療室。因此，筆者建議，超細內(nèi)鏡替代X線輔助的操作方法可在內(nèi)鏡室完成，適合于基層醫(yī)院開展。

綜上所述，超細內(nèi)鏡引導自膨式金屬支架置入術具有避免醫(yī)患術中輻射損傷、降低介入室內(nèi)交叉感染風險的優(yōu)勢，可在臨床中推廣應用。但仍然需要更多的病例來驗證其便捷性和有效性，特別是對于狹窄程度重和位于右半結腸腫物梗阻的病例，應對操作步驟及流程予以進一步完善及改進。