吳振波，黃寶瑤，蔡志明，文嫣紅，盧文鋒，陳卓杰，陳美娟，張麗霞，鄧籌芬

（江門市婦幼保健院1.兒科；2麻醉科，廣東江門529000）

氣管支氣管異物是兒童常見的急危重癥之一，嚴重危害兒童的健康及生命，所占比例達14.0%～39.2%[1-2]。異物因種類、堵塞氣道的位置、時間長短等不同，臨床表現(xiàn)也各有差異，但往往病情進展迅速，如不及時診斷及治療，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡[3-4]?？蓮澢夤茜R（flexible bronchoscope，F(xiàn)B）具有管徑細小、可彎曲、操作簡便、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，配套使用相應(yīng)的工具可高效、安全地將異物取出，該方法已成為氣管支氣管異物診治的重要手段[5]。本研究回顧性分析本院收治的32例氣管支氣管異物兒童的臨床資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年5月32 例在本院經(jīng)FB確診為氣管支氣管異物的兒童作為研究對象。其中，男22例，女10例，男女比例為2.2∶1.0，年齡分布：0～1 歲5 例，1～3 歲23 例，3～6 歲4 例。發(fā)病年齡：＜1 歲 5 例 （15.62%）， 1～3 歲 23 例（71.88%），＞3歲4例（12.50%）。最常見癥狀為咳嗽和喘息。城鄉(xiāng)患兒比例：城市兒童7 例（21.88%），農(nóng)村兒童25例（78.12%），農(nóng)村兒童氣管支氣管異物的發(fā)生比例明顯較城市高。32 例異物患兒中，家長能提供明確異物吸入史的有29例。

1.2 設(shè)備與耗材

①Olympus 公司生產(chǎn)的EVIS LUCERA BF-260 系列支氣管鏡：BF-XP260F、BF-P260F；②Olympus B5-2C球囊，威爾遜WF-1810GK異物鉗，久虹JHYFG-18-120-A3 異物鉗，Boston Scientific M00513210異物網(wǎng)籃，常美BS-20E-20B4 異物網(wǎng)籃；③一次性使用喉罩（南昌市康華衛(wèi)材有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備根據(jù)指南[6]完善術(shù)前準備：①輸血前檢查；②出、凝血時間；③心肝腎功能；④心電圖；⑤患兒監(jiān)護人簽署支氣管鏡診療知情同意書；⑥完善胸部CT 等影像學(xué)檢查，評估異物位置及肺部情況；⑦術(shù)前禁食：流質(zhì)飲食≥6 h，固體飲食≥8 h。

1.3.2 麻醉方法手術(shù)前予以阿托品0.01 mg/kg 靜注，然后予以丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、舒芬太尼0.10 μg/kg 靜注，待患兒安靜入睡，靜推順阿曲庫銨0.10 mg/kg 肌松后罩入喉罩，接麻醉機控制通氣。術(shù)中予以2%～4%七氟醚維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。

1.3.3 喉罩的使用根據(jù)患兒體重選擇合適的喉罩：體重5～10 kg的患兒用1.5號；體重10～20 kg的患兒用2號；體重20～30 kg的患兒用2.5號。判斷喉罩位置正確的方法：①聽診雙肺呼吸音、胸廓起伏正常；②正壓手控通氣良好，氣流聲從口內(nèi)發(fā)出；③出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形[7]。通過FB對喉罩位置進行評估及協(xié)助調(diào)整：4 分：僅見聲帶；3 分：見聲帶和會厭后部；2 分：見聲帶和會厭前部；1 分：看不到會厭。2～4分表示喉罩對位良好[8]。喉罩放置好后接三通管，一頭接麻醉呼吸機，從另一頭具備活瓣的端口插入FB。見圖1。

圖1 喉罩的選擇和使用Fig.1 Selection and use of laryngeal mask

1.3.4 術(shù)中操作靜脈-吸入復(fù)合麻醉喉罩通氣下，F(xiàn)B 從三通管經(jīng)喉罩進入氣管，依順序觀察聲門、氣管黏膜和結(jié)構(gòu)，根據(jù)病史及影像學(xué)資料首先對可疑的異物嵌頓部位進行探查，如發(fā)現(xiàn)異物周圍分泌物較多、負壓吸引無法清除，可予以少量生理鹽水灌洗，以保證手術(shù)視野清晰、使異物暴露更好。再根據(jù)異物類型、形狀、大小和嵌頓部位選擇取異物的工具。筆者多選擇網(wǎng)籃和異物鉗：網(wǎng)籃套取或異物鉗鉗取異物后與支氣管鏡一起經(jīng)喉罩退出；其次是球囊：用球囊直接伸至異物后方，充氣膨脹后拖拉異物與支氣管鏡一起退出，對于貫通的物體，如塑料圓珠，可將球囊伸至異物前方，調(diào)整方向直接從異物貫通通道穿過，充氣膨脹后拖拉異物與支氣管鏡一起退出。網(wǎng)籃套取和球囊拖拉的方式在光滑及易碎類異物中尤為適用，而對于不易碎的尖銳、扁平狀或長條狀異物，則適宜用異物鉗。因異物刺激及繼發(fā)感染的原因，局部黏膜可出現(xiàn)明顯的充血水腫及肉芽增生，術(shù)中如出現(xiàn)微量出血可予1/10 000腎上腺素噴灑止血，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心電監(jiān)護和無創(chuàng)血壓，保持靜脈通道開放。

2 結(jié)果

2.1 異物類型

吸入異物的類型以食物為主：花生12 例（37.50%），瓜子4 例（12.50%），塑料圓珠3 例（9.38%），黃豆2 例（6.25%），骨頭2 例（6.25%），核桃2 例（6.25%），荸薺1 例（3.13%），板栗1 例（3.13%），開心果1 例（3.13%），食物包裝紙1 例（3.13%），小石塊1 例（3.13%），紐扣1 例（3.13%），塑料頭飾1例（3.13%）。

2.2 異物嵌頓部位

右側(cè)支氣管17例（53.12%），其中右主支氣管12例（37.50%），右中間支氣管5例（15.62%）；左側(cè)支氣管13 例（40.63%），其中左主支氣管11 例（34.38%），左下葉支氣管2 例（6.25%）；氣管2 例（6.25%）。

2.3 影像學(xué)特征

32 例患兒術(shù)前均行胸部CT 檢查，常見的影像學(xué)特征為肺氣腫22 例（68.75%）、 肺炎19 例（59.38%）、縱隔氣腫1例（3.13%），可疑氣管支氣管異物影25例，陽性率為78.12%。

2.4 鏡下常見并發(fā)癥及發(fā)生率

支氣管黏膜充血水腫30例（93.75%）、肺氣腫22例（68.75%）、肺炎19 例（59.38%）、支氣管內(nèi)膜肉芽組織增生11 例（34.38%）、支氣管內(nèi)膜局部糜爛3例（9.38%）、縱隔氣腫1例（3.13%）。

2.5 異物的獲得途徑及吸入的誘因

本組異物獲得途徑分兩大類：①被動獲得：家長、哥哥或姐姐給予或喂食25例（78.12%）；②主動獲得：7 例（21.88%）。吸入的誘因：哭鬧6 例（18.75%）、摔倒3 例（9.38%）、奔跑2 例（6.25%）、咳嗽2 例（6.25%）、其余19 例（59.38%）家長無法提供患兒異物吸入的可疑誘因，視為無明顯誘因。

2.6 異物取出方式和工具

手術(shù)方式及工具依次為異物網(wǎng)籃套取12 例（37.50%）、異物鉗鉗取12 例（37.50%）、球囊拖拉8例（25.00%）。異物取出方式及工具見圖2。

圖2 異物取出方式及工具Fig.2 Methods and tools for removing foreign objects

2.7 治療效果

本組32 例患兒均一次手術(shù)成功取出異物，手術(shù)成功率為100.00%。術(shù)中4例有肉芽組織少量出血，1例術(shù)中出現(xiàn)一過性心動過緩及血氧飽和度下降，其余病例圍手術(shù)期血氧飽和度和心率等生命體征平穩(wěn)。所有病例均未出現(xiàn)喉頭水腫、喉痙攣和心跳呼吸驟停等并發(fā)癥。

3 討論

氣管支氣管異物嚴重危害兒童的健康及生命。有研究[9-11]表明，因氣道異物導(dǎo)致患兒氣管（主氣道）阻塞的發(fā)生率為0.66/100 000，是造成兒童窒息死亡的主要原因。本研究顯示，5歲以下，尤其1～3歲是兒童氣管支氣管異物的高發(fā)年齡段，其中男童占比較女童高，且農(nóng)村高于城市；支氣管異物種類以食源性異物為主，其中以花生最為常見，其次是玩具、紐扣和食物包裝紙等非可食性異物，與以往的研究[1-4，12]基本一致。本組患兒異物獲得途徑大多為被動途徑，吸入的誘因主要有：哭鬧、摔倒、奔跑和咳嗽。分析原因可能為：①1～3 歲兒童臼齒發(fā)育不全、咀嚼功能差；②喉反射功能差；③好奇心強，常有含咬物品的不良習慣；④進食時奔跑、嬉笑和哭鬧；⑤部分家長或撫養(yǎng)人（農(nóng)村籍居多）缺乏科學(xué)育兒知識、安全意識不足或監(jiān)管不力。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著二胎生育人數(shù)的增多，長輩喂食不當導(dǎo)致誤吸發(fā)生的情況也較前增多，應(yīng)引起重視。

本組患兒的異物嵌頓位置以右側(cè)支氣管居多，這與國內(nèi)外相關(guān)報道[4，13-14]相似。因為左主支氣管細長，從氣管向側(cè)方伸出，而右主支氣管短粗，為氣管的直接延伸，所以異物較易墜入右主支氣管[15]。也有相關(guān)報道[16-17]顯示：異物嵌頓在左、右側(cè)支氣管的比例相似。筆者分析原因可能與以下幾個方面有關(guān)：①與異物本身的性質(zhì)、形狀、大小有關(guān)，體積大的異物停留在氣管，相對小的則進入兩側(cè)主支氣管或深部；②與異物嗆入氣管時患兒的體位有關(guān)，直立或斜側(cè)位時，異物進入左右側(cè)支氣管概率也不同；③異物進入氣管支氣管初期位置是不固定的，隨著時間推移、患兒咳嗽、哭鬧或體位改變，異物可能出現(xiàn)移位。因此，異物最初進入氣管支氣管時的位置并不一定是最后確診時的位置。

本研究結(jié)果顯示，32 例患兒中能提供明確異物吸入史的有29例，3例未能提供。能提供明確異物吸入史的29 例患兒在入院前或入院當天即行胸部CT，結(jié)果提示：可疑氣管支氣管異物23 例，陽性率為79.31%；未能提供明確異物吸入史的3例患兒均在入院3 d內(nèi)完善胸部CT，其中2例提示可疑氣管支氣管異物，陽性率為66.67%，另1 例經(jīng)保守治療效果欠佳，后行FB檢查確診為氣道異物。32例患兒胸部CT檢查結(jié)果提示：可疑氣管支氣管異物共25 例，總陽性率為78.12%。其中，常見的影像學(xué)特征為肺氣腫22 例（68.75%）、肺炎19 例（59.38%）、縱隔氣腫1例（3.13%）；鏡下表現(xiàn)包括：支氣管黏膜充血水腫30例（93.75%）、肺氣腫22例（68.75%）、肺炎19例（59.38%）、 支氣管內(nèi)膜肉芽組織增生11 例（34.38%）、支氣管內(nèi)膜局部糜爛3例（9.38%）、縱隔氣腫1例（3.13%）；最常見的癥狀為咳嗽和喘息。有學(xué)者[18]提出，CT 檢查是早期排查或預(yù)測氣管支氣管異物的最佳檢查手段。異物的并發(fā)癥與其性質(zhì)、嵌頓位置及停留時間長短密切相關(guān)。明確的異物吸入病史是十分重要的信息，可加快異物早期診斷，減少誤診、漏診。

以往氣管支氣管異物主要由耳鼻喉科來診治，隨著FB 技術(shù)在兒科的大力推廣和發(fā)展，其在兒童氣道異物的診治中發(fā)揮了越來越重要的作用。因FB 纖細柔軟可彎曲，能進入到硬質(zhì)支氣管鏡無法到達的部位，還可同時進行治療，成功率在90%以上，且創(chuàng)傷較硬質(zhì)支氣管鏡小，可作為兒童支氣管異物診治的首選方式[19]。既往有文獻[20-21]報道，異物大多用異物鉗及異物網(wǎng)籃取出，筆者在異物取出過程中嘗試使用不同工具，使用體會是：異物鉗適用于鉗取質(zhì)地不易碎的尖銳、扁平狀或長條狀異物，網(wǎng)籃則適用于光滑及易碎類異物，而原本用于擴張及局部壓迫止血的球囊可用拖拉方式取光滑及易碎類異物，這些方法高效、安全，值得推薦。

目前，兒童常規(guī)支氣管鏡檢查采用的麻醉方式大多是局部麻醉和邊麻邊進的方法[22]，其優(yōu)點是對患者的呼吸、心率和血壓影響小，術(shù)后復(fù)蘇快，但由于鎮(zhèn)靜麻醉深度淺，氣管支氣管異物患兒本身氣道已受異物阻塞，肺通氣及順應(yīng)性均下降，加上支氣管鏡對氣道的強烈刺激，部分患者術(shù)中會出現(xiàn)躁動、咳嗽頻繁、喉痙攣、支氣管痙攣和缺氧加重等情況，影響手術(shù)效率及患者安全和舒適度。本研究術(shù)中采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉+喉罩通氣的方式，具有以下優(yōu)點：①七氟醚誘導(dǎo)迅速，肌松后接麻醉機控制通氣，術(shù)中予以2%～4%七氟醚維持麻醉，患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，支氣管痙攣發(fā)生率低，患者安全及舒適度高，且術(shù)后蘇醒快，肝腎不良反應(yīng)小，與以往研究[23-24]相符；②喉罩置入簡便，隨時可通過FB輔助調(diào)整位置，在全身麻醉后代替氣管插管通過T型三通管連接麻醉機，術(shù)中能保證良好的通氣，且不占用氣道空間，很好地解決了支氣管鏡操作時與麻醉共用氣道的問題[7，23]，也使異物在取出過程中能更順利地通過氣管，非常適用于兒童氣管支氣管異物的取出。

綜上所述，氣管支氣管異物以農(nóng)村戶口的男童發(fā)生率最高，醫(yī)護人員應(yīng)加強日常宣教及科普，使監(jiān)護人員充分意識到氣管支氣管異物的危害性，對3歲以下兒童不應(yīng)喂食堅硬的食物，尤其是堅果類食品；讓兒童養(yǎng)成固定坐位、安靜進食的良好習慣；避免玩?？刹鸱旨毿×悴考耐婢呋蛭锲?；對于有兩個以上孩子的家庭，需加強監(jiān)管，以減少誤喂致異物吸入的發(fā)生。對于有明確或可疑異物吸入史的患兒，應(yīng)及早行胸部CT 協(xié)助診斷，無明確異物吸入史或影像學(xué)無陽性提示的隱匿性支氣管異物，但有反復(fù)咳嗽和喘息病史、且臨床常規(guī)治療效果不佳的患兒，應(yīng)積極行FB檢查以明確診斷及早治療。手術(shù)方式及工具應(yīng)根據(jù)異物的類型、特點、嵌頓部位靈活選擇，從而高效、安全地取出異物。靜脈-吸入復(fù)合麻醉喉罩通氣下經(jīng)FB取出兒童氣管支氣管異物是有效、安全的，可常規(guī)用于臨床治療。