譚麗，何咖鮚，李霞

（北海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 廣西北海536000）

消化道息肉是臨床常見和多發(fā)疾病，復(fù)發(fā)性高，較易癌變，多選擇手術(shù)治療[1]。消化道無蒂息肉是消化道息肉中最為常見的類型，以往臨床常用高頻電切術(shù)進(jìn)行治療，利用電外科器械的高頻高壓電流對(duì)病灶組織進(jìn)行加熱，再分離病變組織和正常組織，達(dá)到完整切割的目的[2]，但其有對(duì)局部組織損傷大和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高等不足[3]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，ERM）是一種結(jié)合內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)發(fā)展而來的新型治療手段，通過大塊切除病灶處黏膜組織以實(shí)現(xiàn)徹底根治的目的，具有適應(yīng)證范圍廣和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。本研究旨在探討EMR 與高頻電切術(shù)治療消化道無蒂息肉的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2019年3月在本院接受手術(shù)治療的消化道無蒂息肉患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)表法均分為EMR組與高頻電切術(shù)組，每組各40例。EMR組中，男32 例，女8 例；年齡28～63 歲，平均（45.50±17.50）歲；病程時(shí)間4.5～19.5 個(gè)月，平均（12.00±7.50）個(gè)月；病灶直徑0.5～1.2 cm，平均（0.85±0.35）cm；息肉類型：胃息肉18 例（幽門3例、胃竇7例、胃底5例、胃體3例），結(jié)腸息肉22例（直腸5例、結(jié)腸17例）。高頻電切術(shù)組中，男34例，女6 例；年齡30～64 歲，平均（47.00±17.00）歲；病程4.0～20.0 個(gè)月，平均（12.00±8.00）個(gè)月；病灶直徑0.5～1.1 cm，平均（0.80±0.30）cm；息肉類型：胃息肉17 例（幽門3 例、胃竇7 例、胃底4 例、胃體3例），結(jié)腸息肉23例（直腸6例、結(jié)腸17例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為胃腸道無蒂息肉者；②無EMR 或高頻電切術(shù)禁忌者；③同意此研究方案且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心肺嚴(yán)重疾病者；②上消化道急性穿孔者；③術(shù)前合并未經(jīng)控制的重度感染灶者；④存在黏膜下浸潤的影像學(xué)征象者；⑤長期服用抗凝或抗血小板藥物者。

1.3 方法

1.3.1 高頻電切術(shù)組常規(guī)內(nèi)鏡檢查，連接多功能監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)后鼻導(dǎo)管給氧，靜推麻醉劑，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后插入內(nèi)鏡，操作過程中插鏡動(dòng)作輕柔，避免損傷咽喉部消化道黏膜。明確病灶部位后，利用日本奧林巴斯生產(chǎn)的電子胃腸鏡（電刀切割功率30 W，凝固功率50 W，工作模式：電切混合模式）完整切除病灶，創(chuàng)面常規(guī)止血處理。

1.3.2 EMR 組內(nèi)鏡置入步驟與高頻電切術(shù)組一致。明確病灶位置后，于病變側(cè)緣或病變口內(nèi)側(cè)選擇3～5個(gè)注射點(diǎn)，將注射針刺入息肉基底部黏膜下層，每個(gè)注射點(diǎn)注入0.3%靛胭脂注射液（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153020520） 1.5～2.0 mL，徹底隆起病灶后拔除注射針，用圈套器將病灶套住，收緊并通電，以徹底切除病灶。病灶體積過大的患者采取分片切除，創(chuàng)面較小的患者噴灑去甲腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021301]止血，創(chuàng)面面積較大的患者用鈦夾止血。見附圖。

附圖 EMR步驟Attached fig.Steps of endoscopic mucosal resection

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組總有效率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分。并發(fā)癥包括出血和穿孔。生存質(zhì)量評(píng)分采用美國醫(yī)學(xué)局研究組研發(fā)的健康調(diào)查簡表[6]測定，分值為35～140 分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后內(nèi)鏡檢查提示病灶被徹底清除為顯效；病灶體積較術(shù)前縮小≥70%為有效；病灶體積較術(shù)前縮?。?0%為無效?？傆行剩?） = （顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

EMR 組總有效率為97.50%，與高頻電切術(shù)組的90.00% 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較Table 2 Comparison of the total effective rate between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者組內(nèi)生存質(zhì)量評(píng)分術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 （±s）Table 3 Comparison of operation time and preoperative and postoperative quality of life scores between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 （±s）Table 3 Comparison of operation time and preoperative and postoperative quality of life scores between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

生存質(zhì)量評(píng)分/分組別EMR組（n=40）手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后130.00±7.00?11.15±1.15術(shù)前95.50±5.50高頻電切術(shù)組（n=40）t值P值125.00±6.50?5.90 0.000 10.80±1.34 0.59 0.433 95.00±5.00 0.62 0.371

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較

高頻電切術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率分別為和15.00%和10.00%，較EMR 組的5.00%和2.50%高，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較Table 4 Comparison of complication rate and recurrence rate between the two groups

3 討論

3.1 消化道無蒂息肉治療現(xiàn)狀

消化道息肉為發(fā)生于消化道黏膜的局限性良性隆起病變，發(fā)病早期絕大多數(shù)患者無不適癥狀，有不適表現(xiàn)的患者，癥狀也以上腹隱痛、腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐為主，因缺乏特異性容易被患者忽視[8]。根據(jù)病理分型可將消化道息肉分為增生性和腺瘤性兩種[9]。無蒂息肉為消化道息肉的主要類型，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡切除成為臨床治療的首選方法，包括高頻電凝切除法、激光及微波灼除法、尼龍絲結(jié)扎法和氬離子凝固法等，其中以高頻電凝切除最為常用[10-13]。但胡陽等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高頻電凝切除法在完整切除率和累積復(fù)發(fā)率方面有較大不足，特別是并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以滿足臨床治療所需。

3.2 EMR治療消化道無蒂息肉的應(yīng)用價(jià)值

EMR 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)效果佳和患者耐受性高的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[15-17]。目前，EMR的治療方案包括黏膜下注射切除法、透明帽法、套扎器法和分片切除法，以黏膜下注射切除法較為常用[18-20]。梅長紅等[21]報(bào)道，黏膜切除組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與高頻電切組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出血量較高頻電切組少，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，黏膜切除組復(fù)發(fā)率為2.26%，與高頻電切組的7.50%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該作者認(rèn)為：EMR 能減少術(shù)中出血量，避免患者承受二次手術(shù)帶來的痛苦，應(yīng)用價(jià)值較內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)更高，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[21]報(bào)道一致。本研究中，EMR 組復(fù)發(fā)率為2.50%明顯低于高頻電切術(shù)組的10.00%，與文獻(xiàn)[21]報(bào)道不一致。分析原因可能在于：本院醫(yī)師已經(jīng)熟練掌握該術(shù)式操作技巧，并非處于學(xué)習(xí)曲線期間，使病灶切除更為徹底。

3.3 本研究的創(chuàng)新及不足

本研究的創(chuàng)新之處在于：分析了EMR 和高頻電切術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響。影響患者生存質(zhì)量的因素包括并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。本研究表明，EMR 的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高頻電切術(shù)低，使患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得到了明顯提升。由于本研究樣本量較少，仍需今后大樣本研究來證實(shí)。進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量并納入更多觀察指標(biāo)，也是筆者今后工作的重要方向。

綜上所述，EMR 治療消化道無蒂息肉取得的療效較高頻電切術(shù)更佳，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低，值得臨床推廣使用。