陳濤，劉莉茵，馬信龍，馬劍雄，余潤(rùn)澤，喻德富

隨著社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷越來(lái)越多，臨床上出現(xiàn)了大量皮膚軟組織壞死及缺損的病例。傳統(tǒng)的治療方法包括植皮、游離皮瓣、肌皮瓣、帶血管蒂島狀皮瓣等［1-2］，但這些方法治療周期長(zhǎng)，并會(huì)給供區(qū)帶來(lái)功能和外形的損傷。長(zhǎng)期以來(lái)，取皮區(qū)瘢痕增生、傷口長(zhǎng)期不愈合、皮瓣壞死、皮瓣臃腫等問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生［3-4］。近年來(lái)，皮膚牽張器、牽張帶的出現(xiàn)使得皮膚軟組織缺損的治療簡(jiǎn)單化，減少了傳統(tǒng)治療方法的并發(fā)癥［5］。但是，由于其價(jià)格昂貴，手術(shù)條件要求高，在設(shè)備有限的基層醫(yī)院不易推廣，故臨床上需要一種操作更簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低的治療方法。Nice 結(jié)最早由Pascal Boileau 教授報(bào)道，是法國(guó)Nice地區(qū)經(jīng)常用來(lái)治療肱骨近端骨折時(shí)使用的一種線結(jié)［6］。Nice結(jié)是一種自鎖滑動(dòng)結(jié)，可以越收越緊，并且防滑強(qiáng)度較高。本研究回顧性分析了采用Nice 結(jié)與皮膚牽張器進(jìn)行軟組織修復(fù)的60 例患者的資料，探討Nice 結(jié)能否代替皮膚牽張器用于中小型皮膚軟組織缺損的治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年7 月—2020 年6 月安徽省第二人民醫(yī)院收治的各種中小型皮膚軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷引起的皮膚軟組織缺損，皮膚軟組織缺損大小為7 cm×4 cm～12 cm×8 cm；創(chuàng)面無(wú)法直接縫合，創(chuàng)面周圍皮膚及軟組織正常，無(wú)瘢痕組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面組織感染未控制；伴有血管神經(jīng)損傷；患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。最終納入60 例患者，其中男38 例，女22 例，年齡26～70 歲，平均（47.5±5.3）歲。根據(jù)患者所接受的治療方式分為 2 組，每組 30 例，A 組患者使用 Nice 結(jié)治療，創(chuàng)面兩側(cè)使用敷貼彈性固定。B 組患者使用皮膚牽張器治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 手術(shù)均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患肢外展至清創(chuàng)車。使用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除污染嚴(yán)重和無(wú)生機(jī)皮膚及軟組織，保留正常組織或血運(yùn)豐富組織，使創(chuàng)面新鮮化。（1）A組患者創(chuàng)面周圍皮膚組織使用醫(yī)用75%乙醇消毒，選擇較粗的10 號(hào)絲線對(duì)折穿入三角針，以創(chuàng)面長(zhǎng)徑作為縫合面，間斷穿過(guò)創(chuàng)面兩側(cè)皮膚待用，針距保持在1 cm 左右，進(jìn)針及出針點(diǎn)距離皮緣1～1.5 cm，防止縫線切割，縫線使用Nice 結(jié)打結(jié)方法固定，調(diào)整雙側(cè)皮膚張力，需保持適當(dāng)張力，但又要避免張力過(guò)大引起的皮膚壞死和縫線切割。Nice 結(jié)尾線保留在3 cm 左右。將縫合好的創(chuàng)面清洗干凈，缺損創(chuàng)面以凡士林紗布覆蓋，兩側(cè)皮膚使用75%乙醇再次消毒，擦干。乙醇除了消毒殺菌外還有利于增加敷貼黏性，彈性敷貼牽拉覆蓋在縫線兩側(cè)的皮膚上。術(shù)后每3 d換藥1次，將縫線尾部分開(kāi)牽拉可收縮創(chuàng)面，保持雙側(cè)皮膚適當(dāng)張力。彈性敷貼繼續(xù)輔助牽拉兩側(cè)皮膚［7］。（2）B 組患者使用75%乙醇消毒創(chuàng)面周圍皮膚組織后，2.0 mm 克氏針2 枚沿縱軸兩側(cè)皮緣間斷穿過(guò)皮膚及皮下。將2枚克氏針使用皮膚牽張器進(jìn)行連接，旋緊螺帽，將兩側(cè)皮膚牽拉，保持一定張力，盡量縮小創(chuàng)面，但張力也不能太大。再次清洗創(chuàng)面，凡士林紗布覆蓋，紗布敷料包扎。術(shù)后每3 d換藥1次，每次將螺帽旋緊，縮小創(chuàng)面。2組患者每次換藥程序相同，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 療效評(píng)價(jià) （1）記錄并比較2 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用和愈合時(shí)間。（2）比較2組患者的創(chuàng)面愈合甲乙級(jí)率。甲級(jí)愈合：愈合良好，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合：切口化膿，需要做切開(kāi)引流等處理［8］。（3）術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%［9］。（4）參照溫哥華瘢痕量表（the vancouver scar scale，VSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)瘢痕的色澤、血液循環(huán)、柔軟程度及厚度4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分15 分，正常0分，0～3 分為優(yōu)，4～7 分為良，8～11 分為可，12～15 分為差［10］。（5）術(shù)后創(chuàng)面瘢痕優(yōu)良率。瘢痕優(yōu)良率=（VSS 評(píng)分＜8分的患者數(shù)）/該組患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組患者手術(shù)費(fèi)用明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。A 組有1 例患者出現(xiàn)縫線切割，牽拉失效，再次縫合后繼續(xù)牽拉。A組和B組各有1例患者創(chuàng)面出現(xiàn)感染，經(jīng)換藥治療后感染控制，創(chuàng)面愈合。

Tab.1 Comparison of skin and soft tissue defect wound treatment between the two groups表1 2組皮膚軟組織缺損創(chuàng)面治療情況比較 （±s）

Tab.1 Comparison of skin and soft tissue defect wound treatment between the two groups表1 2組皮膚軟組織缺損創(chuàng)面治療情況比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別n手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血 手術(shù)費(fèi)用 愈合時(shí)間（min） 量（mL） （元） （d）A組3041.27±4.9350.70±7.50180.63±20.9628.33±3.99 B組3044.33±6.0153.17±5.514 500.67±344.0829.17±3.88 t 2.1591.45 268.642＊＊0.821

2.2 2 組創(chuàng)面愈合情況比較 2 組患者在創(chuàng)面甲乙級(jí)愈合率、術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合率、術(shù)后VSS評(píng)分和瘢痕優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。2組典型病例見(jiàn)圖1、2。

Tab.2 Comparison of wound healing of skin and soft tissue defect between the two groups表2 2組皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面愈合情況比較

3 討論

皮膚軟組織是機(jī)體的保護(hù)層，可以防止創(chuàng)面感染，避免引起菌血癥、膿毒血癥等。因此，皮膚軟組織缺損一般需要治療。皮膚軟組織缺損如果無(wú)法直接縫合，往往需要通過(guò)植皮、皮瓣等方法進(jìn)行修復(fù)，但這些方法有供區(qū)二次損傷、植皮及皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚軟組織在機(jī)械應(yīng)力的作用下，由于受到緩慢、持續(xù)牽拉產(chǎn)生一定的張力，可刺激部分組織細(xì)胞的再生，這種通過(guò)外力刺激獲得“額外”組織的技術(shù)稱之為組織牽拉再生技術(shù)［11-13］。Nice結(jié)與皮膚牽張器類似，都是利用該原理進(jìn)行皮膚軟組織缺損的修復(fù)，通過(guò)緩慢收縮皮膚，保持皮膚適當(dāng)張力，促進(jìn)組織的再生進(jìn)而修復(fù)缺損的皮膚及軟組織［14］。Hill等［15］認(rèn)為，Nice結(jié)不但在固定強(qiáng)度上高于其他線結(jié)，而且在防止滑動(dòng)方面也優(yōu)于其他線結(jié)。Collin 等［16］通過(guò)對(duì)Nice 結(jié)的力學(xué)分析認(rèn)為，Nice 結(jié)不但固定非?？煽?，而且還能有效地降低術(shù)后線結(jié)的松動(dòng)率。

3.1 Nice 結(jié)與皮膚牽張器的操作要點(diǎn)以及注意事項(xiàng) （1）Nice結(jié)組患者使用10號(hào)線對(duì)折間斷縫合傷口，通過(guò)增加縫線的直徑可減少線結(jié)收縮時(shí)對(duì)皮膚軟組織的切割。為保持周圍皮膚均勻受力，在針距和進(jìn)針出針位置方面有特殊要求，一般要求針距在1 cm左右，進(jìn)針及出針點(diǎn)距離皮緣1～1.5 cm。（2）皮膚牽張器組患者需使用2.0 mm克氏針，過(guò)粗容易影響局部血運(yùn)，過(guò)細(xì)容易導(dǎo)致?tīng)坷瓱o(wú)力?？耸厢樞栝g斷穿過(guò)皮膚及皮下組織全層，不能單純穿過(guò)皮膚，以免在牽拉過(guò)程中出現(xiàn)皮膚壞死。（3）2種方法在手術(shù)收緊過(guò)程中都要避免一次性張力過(guò)大，每3 d換藥時(shí)收縮1次，保持皮膚適當(dāng)張力，避免收縮過(guò)快及張力過(guò)大，以免引起皮膚切割導(dǎo)致治療失敗。

Fig.2 Skin distractor treatment of a typical case圖2 皮膚牽張器治療方法的典型病例

3.2 Nice 結(jié)與皮膚牽張器治療皮膚軟組織缺損的比較 本研究中2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面甲乙級(jí)愈合率、術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合率、術(shù)后VSS評(píng)分和瘢痕優(yōu)良率方面均無(wú)差異，表明2 組患者在手術(shù)難度及療效方面基本相同。但是，Nice 結(jié)治療患者術(shù)中所需耗材更簡(jiǎn)單，僅需要普通的縫線，故治療費(fèi)用較低，無(wú)論是在清創(chuàng)室還是手術(shù)室都可使用，并且不受急慢診的限制；而皮膚牽張器屬于醫(yī)療器械，生產(chǎn)廠家較少，價(jià)格昂貴，使用時(shí)需提前備貨和無(wú)菌消毒，故不適用于急診。如在治療過(guò)程中出現(xiàn)創(chuàng)面感染，Nice結(jié)方法可在創(chuàng)面上覆蓋VSD敷料，在感染控制后可繼續(xù)使用Nice 結(jié)收縮創(chuàng)面，并且在更換VSD 敷料時(shí)也可同時(shí)收縮創(chuàng)面，將治療感染與收縮創(chuàng)面同時(shí)進(jìn)行。皮膚牽張器由于體積較大，不易覆蓋VSD敷料，感染治療相對(duì)困難。

3.3 Nice 結(jié)與皮膚牽張器治療皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的不足及特點(diǎn) 2種治療方法均存在的不足是皮膚的切割導(dǎo)致創(chuàng)面收縮到一定面積后需二次手術(shù)。創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)容易繼發(fā)創(chuàng)面的感染。本研究2組中均有1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染。Nice結(jié)的治療方法不適用于缺損創(chuàng)面過(guò)大，僅適用于中小型皮膚軟組織缺損，并且創(chuàng)面周圍皮膚及軟組織正常的患者。由于縫線較克氏針細(xì)，與牽張器相比更容易出現(xiàn)切割、脫落，導(dǎo)致收縮失敗。為了減輕縫線的切割，筆者同時(shí)利用敷貼的彈性對(duì)創(chuàng)面周圍的皮膚進(jìn)行牽拉，減少縫線切割，促進(jìn)創(chuàng)面收縮；即使如此操作，本研究中仍出現(xiàn)1 例患者因縫線切割導(dǎo)致二次縫合。因此，提高牽拉效果，減少切割，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間是今后的研究方向。

綜上，Nice 結(jié)治療中小型皮膚軟組織缺損在療效方面與皮膚牽張器無(wú)明顯差異，但可明顯降低治療費(fèi)用，并且對(duì)醫(yī)療條件要求低，可以代替皮膚牽張器修復(fù)中小型皮膚軟組織缺損，尤其適合于基層醫(yī)院的應(yīng)用及推廣。